Zapomniany krztusiec – aktualne ryzyko

Krztusiec (in. koklusz) jest jedną z 10 chorób zakaźnych najczęściej powodujących zgony u dzieci – podaje Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Obserwowany obecnie wzrost zachorowań na krztusiec dotyczy głównie młodzieży i dorosłych, u których zanika odporność uzyskana w wyniku szczepienia w dzieciństwie. Zagrożenia zdrowotne związane z krztuścem oraz konieczność rozszerzenia programu szczepień przeciwko tej chorobie na młodzież i dorosłych są obecnie jednym z częściej omawianych tematów w środowisku medycznym na całym świecie.

Od połowy lat 90-tych ubiegłego wieku w wielu krajach świata obserwuje się wyraźny wzrost liczby zachorowań na tzw. nawracające choroby zakaźne, z których najistotniejsze są gruźlica i krztusiec. Z danych WHO wynika, że obecnie na krztusiec (powodowany przez bakterię Bordetella pertussis) choruje 40 milionów osób rocznie, a około 400 tys. zachorowań kończy się zgonem. Zdaniem specjalistów, nawet 10-15 tys. Polaków rocznie może chorować na krztusiec, jednak choroba najczęściej pozostaje nierozpoznana, bowiem lekarze nie biorą jej pod uwagę przy stawianiu diagnozy.

Obecny wzrost zachorowań na krztusiec dotyczy przede wszystkim osób dorosłych, których nie chroni już otrzymana w dzieciństwie szczepionka. Odporność swoista przeciwko krztuścowi, mierzona poziomem przeciwciał, zanika po 6-12 latach od podania ostatniej dawki szczepionki i po około 15 latach po przechorowaniu krztuśca. Jak wskazują aktualne dane epidemiologiczne ponad 60% zachorowań dotyczy właśnie starszych grup wiekowych. Lekarze, przyzwyczajeni do tezy, że krztusiec jest chorobą dziecięcą, zazwyczaj poszukują innych niż krztusiec przyczyn uporczywego kaszlu u dorosłego pacjenta. Często zamiast krztuśca rozpoznają przewlekle zapalenie oskrzeli lub obturację płuc. U dorosłych krztusiec przebiega dość łagodnie, ale mogą oni zarażać niemowlęta, dla których choroba stanowi zagrożenie życia. Stanowią więc olbrzymie niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się tej choroby na małe dzieci. Niemowlęta są chronione przed zachorowaniem dopiero po około miesiącu od podania trzeciej dawki szczepionki czyli, zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień, od około szóstego miesiąca życia. W przypadku wcześniaków krztusiec kończy się albo zgonem albo trwałym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Zakaźność jest wysoka, a ryzyko zachorowania zależy od bliskości i częstości kontaktu z chorym. „Badania kliniczne i epidemiologiczne wykonywane od lat 90-tych XX wieku wykazują, że dorośli są ważnym rezerwuarem B. pertussis i częstym źródłem zakażenia niemowląt” – twierdzi prof. Janusz Ślusarczyk, kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Potwierdzeniem tych słów są m.in. wyniki analizy przeprowadzonej przez amerykańskich epidemiologów z Chapel Hill School of Public Health, dowodzą, że w 55% przypadków zachorowań na krztusiec u niemowląt poniżej 6-ego miesiąca życia źródłem zakażenia są rodzice, w 20% – ciotki, wujkowie i przyjaciele rodziców, a w 16% rodzeństwo. Dziadkowie odpowiadali za kolejne 6% zakażeń, a opiekunki za 2%. Według danych WHO, ponad 90% zgonów z powodu krztuśca występuje u dzieci, które nie ukończyły jeszcze dwunastego miesiąca życia. Człowiek jest jedynym gospodarzem pałeczek krztuśca.

Niska w środowisku lekarskim świadomość zagrożenia krztuścem, brak rozpoznania choroby i właściwego jej leczenia stwarzają też niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się pałeczki krztuśca w populacji. Nierozpoznany krztusiec, leczony jako przewlekle zapalenie oskrzeli lub astma oskrzelowa, oznacza podawanie pacjentowi niewłaściwych leków, naraża go na zbędne badania diagnostyczne i wizyty u lekarza, a zatem generuje całkowicie niepotrzebne koszty. Ryzyko jest realne, zwłaszcza że krztusiec charakteryzuje się bardzo wysokim wskaźnikiem podatności na zakażenie – zetknięcie się z bakterią prowadzi do zakażenia u około 95% osób nieuodpornionych. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt z chorą osobą. Bakteria krztuśca wytwarza różne toksyny odpowiedzialne za uszkodzenie tkanek w tej chorobie.

Typowy przebieg krztuśca, występujący u starszych i nieuodpornionych dzieci, charakteryzuje się trzema fazami. W pierwszym, trwającym około 2 tygodni, okresie nieżytowym występują objawy przeziębienia z niewysoką gorączką i suchym kaszlem. Następnie choroba przechodzi w fazę napadową, dla której typowe są gwałtowne ataki bardzo męczącego kaszlu z tzw. zanoszeniem się i charakterystycznym „pianiem” oraz odkrztuszaniem gęstej wydzieliny śluzowej. Napadom kaszlu mogą towarzyszyć bladość lub zaczerwienienie skóry, wytrzeszcz oczu, wysuwanie języka, duszność, sinica, wymioty i znaczne wyczerpanie. Patomechanizm ataków kaszlu związany jest z działaniem toksyn bakteryjnych na ośrodek kaszlu oraz z destrukcją nabłonka dróg oddechowych. W trzecim okresie choroby – fazie rekonwalescencji – ustają napady kaszlu i wymiotów, poprawia się apetyt, poprawia nastrój pacjenta. U osób dorosłych przebieg krztuśca jest łagodny i skąpoobjawowy, prawdopodobnie z powodu występowania u nich częściowej odporności po wcześniejszym zaszczepieniu. Obecnie w krajach rozwiniętych niemal wszystkie przypadki krztuśca u dorosłych dotyczą bowiem osób szczepionych przeciwko tej chorobie w dzieciństwie. Objawem klinicznym krztuśca u dorosłych jest zazwyczaj przewlekły kaszel, trwający do 100 dni (często pojawiający się tylko w nocy), a niekiedy także kłopoty ze snem. U niemowląt zamiast kaszlu występuje utrudniony oddech, kichanie, łzawienie, sinica i bezdech, może być przyczyną jego zgonu. Najmłodszym dzieciom grożą też liczne powikłania krztuśca, do których zaliczane są: wtórne bakteryjne zapalenia ucha środkowego, zapalenie płuc, rozstrzenia oskrzeli, drgawki, niedotlenienie, zaburzenia świadomości, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, trwałe uszkodzenia mózgu (dochodzi do nich w 2% przypadków), a w konsekwencji opóźnienie rozwoju fizycznego i umysłowego.

Do rozpoznania krztuśca najistotniejszy jest obraz kliniczny oraz wyniki badań laboratoryjnych. Charakterystyczna dla krztuśca jest wysoka leukocytoza (20-100 tys. leukocytów w 1 mm3 krwi) wraz z limfocytozą (do 90%) oraz OB i CRP w normie. Przyspieszenie OB, wzrost stężenia CRP i gorączka świadczą o nadkażeniu bakteryjnym. Potwierdzeniem diagnozy jest stwierdzenie przeciwciał przeciwko B. pertussis w klasie IgA. Podstawą leczenia krztuśca jest antybiotykoterapia. Aby była skuteczna, antybiotyki trzeba podać już w okresie nieżytowym, tj. w pierwszych 2-3 tygodniach kaszlu. Lekiem z wyboru są makrolidy, gdyż cefalosporyny I i II generacji nie eradykują bakterii B. pretussis. Ważne jest też leczenie wspomagające – odsysanie wydzieliny, wietrzenie pomieszczenia, zachowanie ciszy i spokoju. Chorym na krztusiec nie wolno podawać preparatów hamujących odruch kaszlu ani mukolityków, gdyż rozrzedzona wydzielina mogłaby zalać drogi oddechowe. W przypadku stwierdzenia krztuśca profilaktycznie podaje się antybiotyk (erytromycynę lub klarytromycynę) także osobom z najbliższego otoczenia chorego – rodzeństwu, rodzicom i innym domownikom.

Na rynkach światowych dostępne są cztery preparaty przeznaczone do szczepienia przypominającego przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u osób powyżej czwartego roku życia. Ich wyróżnikiem jest zawartość bezkomórkowego komponentu krztuśca (aP), a także obniżone stężenia toksoidu błonniczego i tężcowego w porównaniu ze szczepionkami przeznaczonymi do szczepień podstawowych. Szczepionki Boostrix firmy GSK oraz Adacel firmy Sanofi-Pasteur chronią przed zachorowaniem na błonicę, tężec i krztusiec, natomiast Boostrix-IPV (GSK) i Adacel-Polio (Sanofi Pasteur) dodatkowo zabezpieczają przed wirusem polio.

Zgodnie z kalendarzem szczepień obowiązkowych w Polsce, cykl szczepień przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi przeprowadzany jest w pierwszym półroczu życia dziecka, a dawka przypominająca podawana jest w szóstym roku życia. Z uwagi na wzrastającą liczbę zachorowań na krztusiec wśród młodzieży i dorosłych, w wielu krajach Europy (m.in. w Niemczech, Belgii, Włoszech) wprowadzono już obowiązkowe szczepienia przeciwkrztuścowe dla nastolatków. Szczepienia przeciw krztuścowi dla młodzieży w wieku 11-18 lat oraz dorosłych w wieku 19-64 lata rekomendowane są też przez amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (Advisory Committee for Immunization Practices, ACIP) działający przy Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (Center for Disease Control and Prevention, CDC). Amerykańscy eksperci zalecają wykonanie tych szczepień szczególnie kobietom planującym ciążę lub będącym bezpośrednio po porodzie, innym dorosłym spodziewającym się bliskich kontaktów z niemowlętami (np. dziadkom), a także pracownikom ochrony zdrowia w szpitalach i ambulatoriach. Nad przygotowaniem podobnych zaleceń dotyczących szczepień przeciwko krztuścowi u młodzieży i dorosłych pracuje obecnie Polskie Towarzystwo Wakcynologii.