Mit o szkodliwości soli obalony?

Wyniki naszej pracy nie popierają zaleceń, by wszyscy – zarówno osoby chore, jak i zdrowe – ograniczyli spożycie soli. Może to bowiem przynieść nieoczekiwane efekty i paradoksalnie prowadzić do wzrostu ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności z ich powodu – powiedziała w rozmowie z PAP główna autorka pracy dr hab. Katarzyna Stolarz-Skrzypek z I Kliniki Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Jej kierownik, prof. Kalina Kawecka-Jaszcz, również współautorka pracy, jest znaną na arenie międzynarodowej specjalistką w dziedzinie leczenia nadciśnienia tętniczego.

Publikacja wyników badań na ten temat ukazała się w maju na łamach renomowanego tygodnika medycznego „Journal of American Medical Association” (JAMA) i spowodowała „wysyp” sensacyjnych doniesień medialnych o upadku kolejnego mitu dotyczącego żywienia. Jednocześnie w środowisku medycznym i naukowym wskrzesiła odwieczne kontrowersje na temat szkodliwości nadmiaru soli w diecie. Echa dyskusji nad tą pracą ciągle pobrzmiewają w mediach. W tygodniku „Polityka” z 8 czerwca pojawiła się ostra krytyka sensacyjnych doniesień. Cytowani w artykule eksperci podkreślają, że występowanie nadciśnienia tętniczego – głównego czynnika ryzyka zawałów serca i udarów mózgu – jest m.in. efektem nadmiernego spożycia soli w społeczeństwach cywilizowanych i że wyniki badań, które podważają tę tezę należy przyjmować z wielką ostrożnością.

Sami autorzy pracy podkreślają, że dotyczy ona wyłącznie osób zdrowych. Wyniki naszych badań w żaden sposób nie zmieniają zaleceń na temat spożycia soli przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czy chorobami układu krążenia. Ograniczenie konsumpcji soli jest w przypadku tych osób bardzo korzystne, bo prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi – zaznaczyła w rozmowie z PAP dr Stolarz-Skrzypek. Problem w tym, że na bazie rekomendacji dla chorych powstała podobna koncepcja profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych w ogólnej populacji. Eksperci oparli się przy tym na badaniach sugerujących, że im niższe ciśnienie krwi, tym mniejsze ryzyko tych schorzeń. Bazując na tym Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca ograniczenie spożycia soli do 6 gramów na dobę tak osobom chorym, jak i zdrowym. A inne organizacje zdrowotne proponują jeszcze bardziej restrykcyjne normy. Naukowcy z Krakowa są jednym z pięciu (i jedynym z Polski) zespołów uczestniczących w europejskich badaniach, które koordynuje światowej sławy autorytet w dziedzinie leczenia nadciśnienia tętniczego – prof. Jan Staessen z Uniwersytetu w Leuven w Belgii.

Badania objęły 3681 zdrowych osób (o średniej wieku 41 lat), które wyjściowo nie miały choroby sercowo-naczyniowej, a 70% miało prawidłowe ciśnienie krwi. Na początku oceniono ich dzienne spożycie soli na podstawie wydalania sodu wraz z moczem przez 24 godziny. Następnie wyodrębniono trzy grupy: o najniższym spożyciu – średnio 6 g soli na dobę, czyli w granicach wartości zalecanych przez WHO; o średnim spożyciu soli, tj. 10 g na dobę, co odpowiada przeciętnemu spożyciu w społeczeństwach wysokorozwiniętych (np. w Zachodniej Europie) i o najwyższej podaży soli – 15 g na dobę, czyli tyle, ile wynosi średnie jej spożycie w Polsce. U ok. 30% uczestników przeprowadzono ponadto analizy zmian spożycia soli oraz zmian ciśnienia krwi w obserwacji 6-letniej. Obserwacje stanu zdrowia całej grupy badanych, trwające średnio 8 lat, potwierdziły wprawdzie, że spożycie soli wpływa na ciśnienie tętnicze – osoby, które wyjściowo spożywały ją w większych ilościach lub zwiększyły jej spożycie w okresie badania miały wyższe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (tj. wyższego). Ale i tak nie było to równoznaczne z większą częstością nowych rozpoznań nadciśnienia. Poza tym, nie przekładało się to, jak można by przewidywać, na zwiększone ryzyko nadciśnienia, chorób układu sercowo-naczyniowego czy zgonów z ich powodu – zaznacza dr Stolarz-Skrzypek. Nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u co czwartej osoby w każdej z trzech grup. Najbardziej zaskakujące było to, że śmiertelność z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak zawały serca czy udary mózgu, rosła wraz ze spadkiem spożycia soli. Stwierdzono 50 zgonów (ok. 4%) w grupie o najmniejszym spożyciu, 24 (blisko 2%) – w grupie o spożyciu średnim oraz 10 (niecały 1%) w grupie o najwyższym spożyciu. Jak wyliczyli naukowcy, osoby konsumujące najmniej soli na dobę miały o 56% wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z największymi jej amatorami. Zdaniem dr Stolarz-Skrzypek, badania te poddają w wątpliwość słuszność odgórnego zalecania wszystkim, by ograniczyli spożycie soli bez względu na stan zdrowia.

Rodzi się pytanie, czy warto na siłę zmieniać spożycie soli u wszystkich ludzi, nawet zdrowych. Poza tym, wydaje się, że tak restrykcyjne zalecenia mogą być trudne do zrealizowania. Musimy sobie uświadomić, że spożywanie 6 g soli dziennie to aż 2,5 raza mniej niż wynosi obecne spożycie przeciętnego Polaka – tłumaczyła badaczka. Przypomniała zarazem, że istnieje silna tendencja, by ograniczyć konsumpcję soli na zasadzie odgórnej dyrektywy wymuszającej na producentach zmniejszenie jej zawartości w produktach dostępnych na półkach sklepowych. Myślę, że nasze obserwacje dostarczają kolejnych danych, które gremia decydentów i ekspertów mogłyby wziąć pod uwagę przy tworzeniu zaleceń na temat profilaktyki chorób układu krążenia w populacji ogólnej – skomentowała dr Stolarz-Skrzypek. Natomiast jedna publikacja nie zmieni wytycznych, bo te powstają na zasadzie konsensusu ekspertów na podstawie wielu badań i wielu danych, zaznaczyła.

Dotychczas pojawiło się wiele prac dotyczących zależności między spożyciem soli a ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale ich wyniki są bardzo rozbieżne. Nasza publikacja nie jest pierwszą wskazującą, że niskie spożycie sodu może wiązać się z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Takie obserwacje poczyniono już m.in. w USA” – zaznacza badaczka. Oczywiście, są też prace, z których wynika, że wysokie spożycie sodu (wraz z solą) jest związane z większym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednym z zarzutów wysuwanych wobec najnowszych badań przez zwolenników ograniczenia soli w diecie ogólnej populacji jest to, że ich autorzy nie wzięli pod uwagę genetycznie uwarunkowanej wrażliwości organizmu na sód. Istnieje coś takiego jak sodowrażliwość i sodoniewrażliwość ciśnienia tętniczego. Z danych laboratoryjnych wynika, że różne osoby różnie reagują na obciążenie sodem oraz na redukcję spożycia soli. Problem w tym, że testy pokazujące, która osoba jest wrażliwa na sód, a która nie, są bardzo skomplikowane i trudno je wykonywać w badaniach na populacji ogólnej. My zaznaczyliśmy w naszej publikacji, że jest to jedno z jej ograniczeń – powiedziała dr Stolarz-Skrzypek. Szacuje się, że w ogólnej populacji jest 30-50% osób, u których ciśnienie tętnicze reaguje na zawartość sodu w diecie. Trzeba jednak pamiętać, że określenia sodowrażliwość i sodoniewrażliwość dotyczą wyłącznie wpływu soli na wartości ciśnienia tętniczego” – zaznacza dr Skrzypek-Stolarz. Tymczasem nikt nie bierze pod uwagę, że ograniczenie soli w diecie może niekorzystnie oddziaływać na inne układy zależne od jej spożycia, a mające swój udział w rozwoju chorób serca.

Niska konsumpcja soli może stymulować w organizmie działanie układu hormonalno-enzymatycznego renina-angiotensyna-aldosteron, który odpowiada za zatrzymywanie soli w organizmie. Bezpośrednim tego efektem jest wzrost ciśnienia tętniczego. Może też prowadzić do pobudzenia autonomicznego układu nerwowego, odpowiedzialnego za reakcję organizmu na sytuacje stresowe (tzw. reakcja ucieczki) oraz do obniżenia wrażliwości na insulinę, co jest czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy, a także chorób serca. W ten sposób hipotetycznie można by tłumaczyć obserwowaną przez nas zwiększoną umieralność w grupie z niskim spożyciem sodu – powiedziała dr Skrzypek-Stolarz. Wielu naukowców zwraca uwagę, że ewolucja przystosowała ludzi do diety ubogiej w sód – nasi przodkowie żyjący ok. 5-10 tys. lat temu spożywali go w bardzo małych ilościach. „Tak naprawdę, do podtrzymania funkcji życiowych organizmu wystarczy 0,5 grama soli” – zgadza się dr Skrzypek-Stolarz. Wiadomo też, że w społeczeństwach żyjących np. w głębi dżungli w Ameryce Południowej spożycie soli jest niskie, a osoby te osoby nie mają związanego z wiekiem wzrostu ciśnienia tętniczego. Te i inne obserwacje stały się podstawą powszechnie akceptowanej teorii, iż jedną z przyczyn zwiększonej umieralności sercowo-naczyniowej w krajach rozwiniętych jest spożywanie dużych ilości soli. Nie jestem historykiem medycyny i trudno mi prowadzić takie analizy, ale na przykład w Polsce przed II wojną światową średnie spożycie soli wynosiło 25 g na dobę, a teraz 15 gram. Wynikało to m.in. z tego, że żywność była bardziej konserwowana solą, bo nie znano jeszcze lodówek – komentuje dr Stolarz-Skrzypek.

Tym, co wyróżnia naszą pracę jest fakt, że duży odsetek uczestników tego studium jest regularnie badany. Nie zmierzyliśmy im spożycia sodu tylko raz wyjściowo, ale regularnie sprawdzamy im ciśnienie tętnicze, zbieramy dane o stylu życia, poddajemy bardziej specjalistycznym badaniom układu sercowo-naczyniowego – tłumaczy dr Stolarz-Skrzypek. Drugim wyjątkowym aspektem pracy jest to, że analizowano w niej wpływ spożycia soli na różne – a nie jeden – aspekty zdrowotne, jak wartości ciśnienia krwi, ryzyko nadciśnienia i zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych.

Recenzenci publikacji na łamach „JAMA” podkreślali, że w badaniach zastosowano najbardziej wiarygodną metodę oceny spożycia soli – na podstawie wydalania z moczem sodu w ciągu doby. Szacuje się, że metoda ta pozwala z ponad 90% dokładnością ocenić dobowe spożycie soli przez daną osobę. Metody opierające się na kwestionariuszu żywieniowym – na przykład, gdy dana osoba przypomina sobie częstość spożywania danych produktów w ciągu ostatniego tygodnia, albo spisuje pokarmy konsumowane w ciągu 24 godz. – są zdecydowanie mniej dokładne. Przyjmuje się, że odzwierciedlają one w 50% (a maksymalnie do 80%) dobowe spożycie sodu.

W „Polityce” z 8 czerwca pojawiła się też krytyka intencji autorów kontrowersyjnych badań na temat soli. Prof. Grzegorz Opolski, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii podkreśla, że „w ostatnich latach pojawiła się moda na badania z zaskakująca tezą, która jest sprzeczna z dotychczasowymi dogmatami”. Jak napisano w artykule, takie zabiegi mają niejednokrotnie pomóc autorom badań w zdobywaniu funduszy na dalsze analizy. Nie mogę się z tym zgodzić – skomentowała dr Stolarz-Skrzypek. Jej zdaniem, publikowanie wyników badań niekoniecznie zgodnych z ogólnie przyjętymi poglądami jest niezbędnym warunkiem postępu wiedzy, nie tylko medycznej. Chciałam też podkreślić, że nasze wyniki dotyczą osób, które wiele lat obserwowano w naturalnych warunkach życia i których nie podawano w ramach tego programu żadnej szczególnej interwencji medycznej, np. nie obniżano im spożycia soli. Tym bardziej nie można więc mówić o żadnej tezie, której udowodnienie mielibyśmy w naszych badaniach forsować – podsumowuje badaczka.

Publikacja zamieszczona w „JAMA” jest tylko jednym z efektów wieloośrodkowego europejskiego projektu o nazwie European Project on Genes in Hypertension (EPOGH) finansowanego za pieniądze unijne w ramach 6. i 7. Programu Ramowego. A polskie Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego sfinansowało sześciomiesięczny pobyt dr Skrzypek-Stolarz w Leuven w Belgii, gdzie powstała pierwsza wersja tej publikacji. Później zdecydował się poszukać współpracowników w innych krajach europejskich. W badaniach – oprócz naukowców z Polski – biorą udział cztery inne europejskie zespoły: z Instytutu Medycyny Wewnętrznej w Nowosybirsku w Rosji, z Uniwersytetu w Padwie we Włoszech, Uniwersytetu Karola w Pilźnie w Czechach oraz Uniwersytetu w Maastricht w Holandii. Dr Stolarz-Skrzypek rozpoczęła zbieranie danych do tego projektu w populacji polskiej już w 1998 r., jako doktorantka prof. Kaweckiej-Jaszcz. Dotychczas dane zebrane w tym projekcie stały się podstawą kilku publikacji, z których większość dotyczy genetyki nadciśnienia tętniczego, ale są też prace na temat innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz funkcji poszczególnych elementów układu krążenia. W 2010 r. Uniwersytet Jagielloński uhonorował prof. Staessena tytułem doktora honoris causa za osiągnięcia w dziedzinie diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego.