Grube dzieci – błędy żywieniowe i profilaktyka otyłości

Zjawisko występowania nadmiernej masy ciała jest faktem, którego rozmiary i zasięg stale się zwiększają. W opublikowanym przed kilkoma laty raporcie Światowej Organizacji Zdrowia stwierdza się, że ponad 110 mln dzieci na świecie ma nadmierną masę ciała. Chociaż porównania dotyczące epidemiologicznej strony zagadnienia mogą być mylące, gdyż nie we wszystkich raportach badano populacje podobne wiekowo, można jednak stwierdzić, że najwięcej otyłych nastolatków mieszka w Stanach Zjednoczonych. W populacji osób w wieku 12–18 lat nadwagę stwierdza się u 30,4% badanych, a otyłość u 15,5%. Dane na ten temat z niektórych krajów są nieco niższe. We Francji nadwagę rozpoznaje się u 17,5%, a otyłość u 5,2% dzieci w wieku 12 lat, w Kanadzie nadwaga dotyczy 19,8%, a otyłość 9,4% populacji w wieku 12–17 lat, natomiast w Chinach odsetki są najmniejsze i wynoszą dla nadwagi – 3,4%, a otyłości – 3,6%. W tym ostatnim raporcie wiek badanych wynosił 6–18 lat. Polskie dane uwzględniające wyniki przedstawione m.in. w raporcie Instytutu Matki i Dziecka z 2007 roku wykazują, że nadmiar masy ciała (nadwaga i otyłość) występuje u ponad 13% populacji w wieku 13–15 lat, przy czym częściej u dziewcząt (14,9%) niż u chłopców (11,6%). Otyłość stwierdzono u 5,7% dziewcząt i u 3,3% chłopców. Co ciekawe, istotne statystycznie różnice dotyczyły również miejsca zamieszkania; częściej problemy z nadmierną masą ciała mieli nastolatkowie mieszkający w mieście niż na wsi.

Celem leczenia jest taka zmiana stylu życia, która w sposób trwały będzie skutkowała osiągnięciem prawidłowej masy ciała lub do niej zbliżonej, a w przyszłości uchroni dorosłą osobę przed negatywnymi skutkami otyłości zarówno w aspekcie fizycznym, jak i psychologicznym. Cele stawiane młodej, otyłej osobie przez lekarza nie muszą być tożsame z celami nakreślonymi przez tę osobę lub jej rodziców. Młoda osoba z otyłością może za pierwszy cel stawiać sobie (i często tak czyni) estetyczną poprawę wyglądu, nie rozumiejąc zupełnie problemów zdrowotnych. Niekiedy motywacją są trudności w sprostaniu procesowi dydaktycznemu w ramach obowiązkowych zajęć wychowania fizycznego i związane z tym obciążenie psychiczne. Młoda osoba chciałaby jak najszybciej zredukować masę ciała i poprawić sylwetkę. Takie podejście do problemu jest w znacznej mierze „zasługą” środków masowego przekazu, w tym tabloidów i wątpliwej jakości czasopism młodzieżowych. Traktowanie ich jako jedynego i wiarygodnego źródła informacji jest olbrzymim nadużyciem. Logiczne jest więc, że im wcześniej otyłość zostanie rozpoznana, im wcześniej zostaną określone cele i zadania, tym większe efekty uda się osiągnąć. Na pierwszym etapie należy głównie skoncentrować się na pracy z rodzicami jako osobami, od których dziecko jest uzależnione w sposób szczególny. Prawidłowa relacja z rodzicami gwarantuje sukces terapeutyczny w przyszłości. Tym samym praca zespołu lekarsko-pielęgniarsko-psychologicznego, niekiedy z dodatkową współpracą pracownika socjalnego, powinna być ukierunkowana na całą rodzinę. Przebudowa w pierwszym rzędzie jej stylu życia w dłuższej perspektywie skuteczniej oddziałuje na dziecko i pozwala zamortyzować wiele niedogodności związanych z aktywnym wdrażaniem procesu terapeutycznego. Należy zawsze wyjaśnić, że terapia otyłości jest długofalowa, ze zmiennie, w zależności od sytuacji zdrowotnej, określanymi celami. Termin „długofalowa” należy rozumieć jako bezterminowa. Nie należy ulegać naciskom strony poddanej leczeniu, sugerującej szybką, krótką, nawet rygorystyczną terapię. Powyższe podejście nie ma uzasadnienia naukowego, grozi eskalacją nadmiernej masy ciała po okresie względnej „poprawy”, jest nieuzasadnione ze względów psychologicznych i dydaktycznych. Analiza rzeczywistych, a nie doraźnych i spektakularnych celów jest dla lekarza trudnym wyzwaniem, ale i priorytetem. Wszelkie aktywne postępowanie przeciwotyłościowe, wyrabianie nowych nawyków, w tym wdrażanie diety, mogą nastąpić dopiero wtedy, gdy uzna się, że młoda osoba jest na to gotowa. Odpowiednio przygotowana rodzina powinna gwarantować stałą gotowość do aktywnej współpracy z zespołem terapeutycznym.

Początek postępowania dietetycznego zakłada ocenę dotychczasowej podaży energii, a następnie dostosowanie jej do wieku i płci dziecka oraz jego deklarowanej aktywności fizycznej. Normy żywieniowe przeszły ewolucję w ostatnich latach. Dla populacji dzieci polskich normy te początkowo opracowała Komisja Żywienia Dzieci i Młodzieży Komitetu Żywienia Człowieka Polskiej Akademii Nauk, a przed rokiem zostały one znowelizowane i opublikowane. Przykładowo, dla chłopców w wieku 13–15 lat, których aktywność fizyczną określa się jako umiarkowaną, dzienne spożycie energii zamyka się w granicach ok. 3000 kcal. Dla dziewcząt w tym samym wieku normą jest dobowa podaż energii wynosząca 2400 kcal. Wspomniane normy zawierają także wyliczenia dotyczące podaży poszczególnych składników pokarmowych. Dobowe spożycie białek, tłuszczów, węglowodanów, a także składników mineralnych zależy przede wszystkim od wieku dziecka, tak aby z jednej strony – nie doprowadzić do nadmiernej podaży, a z drugiej – nie spowodować sytuacji niedoborowych. Dotyczy to szczególnie niedostatecznej podaży wapnia. Jego spożycie powinno się w miarę wzrastania stale zwiększać, aby osiągnąć w wieku dojrzewania podaż 1300 mg/dobę. Wyniki badania DISC udowodniły, że dieta o małej zawartości tłuszczu u dzieci z hipercholesterolemią jest bezpieczna i powoduje poprawę gospodarki lipidowej.

1) nadmierna kaloryczność pokarmów i zły skład jakościowy,
2) tolerowanie spożywania przez dzieci „kalorycznych” przekąsek (chipsy, batony, czekolada, słodycze itp.),
3) zastępowanie posiłków domowych jedzeniem poza domem – kebabem, hot-dogami, hamburgerami, tortillą, zapiekankami itp.,
4) późna pora ostatniego posiłku, bardzo często najbardziej obfitego.
Farmakologiczne leczenie otyłości u osób dorosłych jest uznaną formą terapii. Istnieje Niemniej jednak efekt terapeutyczny jest najlepszy, jeżeli jest skorelowany z modyfikacją stylu życia. Jeśli chodzi o farmakologiczne leczenie otyłości w populacji dzieci i młodzieży, to sytuacja jest zdecydowanie inna niż u otyłych dorosłych. Dotychczas nie ma wielu dobrze zaplanowanych metodologicznie badań z randomizacją, które w sposób pewny udowodniłyby nie tylko skuteczność terapii przeciwotyłościowej, ale także jej bezpieczeństwo zarówno w krótkiej, jak długiej perspektywie. Na rynku są dostępne, podobnie jak w terapii otyłości osób dorosłych, dwa preparaty – orlistat i sibutramina. Pierwszy, będący odwracalnym inhibitorem lipazy żołądkowej i trzustkowej, zmniejsza o ok. 30% wchłanianie tłuszczów w jelicie. Preparat ten w większości krajów nie został zarejestrowany do leczenia otyłości u dzieci, jedynie w Stanach Zjednoczonych, ale u tych, które ukończyły 12-ty rok życia. Drugi preparat – sibutramina – jest inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny, noradrenaliny i dopaminy, która powodując zwiększenie termogenezy, zmniejsza łaknienie, ale znacząco zwiększa częstość pracy serca. Czynnik ten w bardzo znacznym stopniu ogranicza stosowanie sibutraminy w leczeniu otyłości u dzieci i młodzieży. Wyniki opublikowanych dotychczas prób klinicznych sugerują bardzo ostrożne stosowanie farmakoterapii w leczeniu otyłości u dzieci i młodzieży.

Zwornikiem szeroko pojętej terapii przeciwotyłościowej u dziecka jest regularna i kompetentna pomoc doświadczonego w problematyce psychologa. Psycholog nie jest „dodatkową” osobą w zespole leczącym młodego otyłego. W odróżnieniu od często spotykanej praktyki medycznej, psycholog nie zajmuje się tonizowaniem objawów, ale próbuje dociec przyczyny zaburzenia. W przypadku otyłości przyczyny mogą i najczęściej są sumą negatywnych zachowań dziecka oraz wpływu rodziców. Często nieprawidłowe relacje między dzieckiem a rodzicami (rodzicem), nadmierna opiekuńczość z ich strony, próby dominacji i podkreślania autorytetu na pewno nie sprzyjają powodzeniu terapii. Psycholog poznaje te zaburzenia, nierzadko skrywane przed otoczeniem, a na ich podstawie wyciąga wnioski i zaleca terapię. Proces poznawania dziecka i jego rodziny jest niekiedy bardzo trudny, a na pewno długotrwały. Psycholog nie może dzielić rodziny, nie doprowadza do antagonizmów międzypokoleniowych, wprost przeciwnie, stara się przywrócić prawidłową więź uczuciową; jest to gwarancją trwałego sukcesu terapeutycznego. Wychodząc z założenia, że pierwszym, a z reguły jedynym możliwym działaniem terapeutycznym u dziecka otyłego jest modyfikacja zachowań zdrowotnych, psycholog powinien wypracować taką strategię postępowania, która nie będzie przykra dla niego i jego otoczenia. Dlatego tak ważna dla przyszłej prawidłowej współpracy między rodziną dziecka otyłego a psychologiem jest edukacja prozdrowotna. Przekaz różnych informacji dotyczących celów terapii, sposobów modyfikacji zachowań i oczekiwanych pozytywnych skutków leczenia powinien być wyważony oraz dostosowany do wieku i możliwości percepcyjnych dziecka. Nieco wyższy, ale konkretny, poziom przekazu powinien być adresowany do rodziców. Zwiększenie ich wiedzy, podniesienie świadomości rozwija intelektualnie i pomaga skuteczniej wdrażać konkretne zalecenia.

Strategia postępowania przeciwotyłościowego zakłada zasadę małych kroków. Początkową miarą sukcesu jest utrzymanie stałej masy ciała (w tym przypadku stałego nadmiaru masy ciała). Masa ciała musi być odnoszona do wartości centylowej dla wieku i płci. Kolejnym krokiem jest rzeczywiste zmniejszenie masy ciała. Od tego etapu postępowanie jest łatwiejsze, bo można dostrzec skuteczność dotychczasowego leczenia, nie tylko ważąc dziecko, ale także obserwując korzystną zmianę jego sylwetki. Trzecim i ostatnim krokiem w ocenie skuteczności terapii jest „przekroczenie w dół” krzywej BMI poniżej 97. centyla. Nie zawsze cele zakładane na początku leczenia są osiągalne, często, zwłaszcza u dzieci bardzo otyłych, musimy zadowalać się połowicznym sukcesem. Ważne jest, aby dziecko i współpracująca rodzina – mimo niewielkiego nawet zmniejszenia masy ciała – nie zniechęcali się, a w konsekwencji nie tracili chęci do dalszej współpracy. Czynnik czasu, bardzo ważny w leczeniu przewlekłej jednostki chorobowej, jaką jest niewątpliwie otyłość, powinien stać się raczej argumentem dla wytrwałej pracy niż czynnikiem demotywującym. Podsumowując, należy stwierdzić, że właściwe leczenie dziecka otyłego jest postępowaniem bardzo trudnym, długotrwałym, z okresami sukcesów i porażek, ale możliwym do przeprowadzenia tylko przy aktywnej współpracy kompetentnego zespołu terapeutycznego z młodym pacjentem i jego rodziną.