Ciąża pozamaciczna | Wszystko dla zdrowia i urody, porady kulinarne Uroda i Zdrowie - serwis nie tylko dla kobiet!

Ciąża pozamaciczna

14 kwietnia 2010, dodał: Redakcja
Artykuł zewnętrzny

Share and Enjoy !

Shares
Obecnie na skutek wczesnego monitorowania ciąży przez lekarza ciąże pozamaciczne wykrywa się we wczesnym stadium, tak że nie zagrażają one życiu matki. Nowoczesne metody leczenia pozwalają zaś kobiecie zachować płodność. Jednakże pomimo obserwowanego w ostatnich latach dynamicznego rozwoju metod rozpoznawczych oraz leczniczych, ciąża pozamaciczna pozostaje nadal jednym z trudniejszych problemów klinicznych.
Ciążą pozamaciczną (graviditas ectopica) inaczej nazywaną ciążą ektopową (od łacińskiego słowa ectopia – przemieszczenie) jest każda ciąża, która rozwija się poza jamą macicy. Fakt ten znany już od X wieku opisany został wraz z próbą leczenia dopiero w 1883 roku. Najczęstszą postacią jest ciąża rozwijająca się w jajowodzie (około 98%), rzadziej miejscem zagnieżdżania może być jajnik oraz inne narządy jamy brzusznej lub obszar szyjki macicy. Ze względu na implantację blastocysty ciąża jajowodowa może przebiegać jako bańkowa, cieśniowa lub śródścienna. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 26 a 30 rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde 100 porodów występuje 1 ciąża ektopowa. Całkowita liczba ciąż pozamacicznych jest największa w krajach nisko rozwiniętych. O tym jednak, że jest to problem również krajów wysoko rozwiniętych świadczy 3-krotne zwiększenie zapadalności na ciążę pozamaciczną od lat 70-tych ubiegłego stulecia, tak w Stanach Zjednoczonych, jak i w części krajów europejskich.

Wyróżnia się następujące rodzaje ciąży pozamacicznej:

1) Ciąża jajowodowa (graviditas ovarica). Implantacja zapłodnionej komórki jajowej w obrębie jajowodu. Jest to najczęstsza postać ciąży pozamacicznej, stanowi około 99% wszystkich postaci. W zależności od części jajowodu w którym dochodzi do zagnieżdżenie może rozwijać się w bańce (ciążą jajowodowa bańkowa – graviditas ampullaris), cieśni (ciążą jajowodowa cieśniowa – graviditas tubaria isthmica) czy śródściennie (ciążą jajowodowa śródścienna – graviditas interstitialis). W warunkach prawidłowych zapłodnienie komórki jajowej przez plemnik następuje najczęściej w bańce jajowodu i stąd powstała zygota przemieszcza się w kierunku jamy macicy. W przypadku przeszkody na drodze wędrówki komórki jajowej lub przy zaburzeniu perystaltyki jajowodu zagnieżdżenie zygoty następuje w jajowodzie. Główną przyczyną przeszkody w jajowodzie uniemożliwiającej dalszą wędrówkę zygoty są zlepy w obrębie fałdów błony śluzowej tworzące sieć, drążące ubytki błony śluzowej jako następstwo wygojonych ropni szczególnie po rzeżączkowym zapaleniu jajowodu, po poronieniach gorączkowych i po zakażeniach połogowych, zachyłki ściany jajowodu, endometrioza powodująca powstanie zważeń i labiryntu uchyłków lub operacje na macicy powodujące zagięcie jajowodu. Kolejną przyczyną uniemożliwiającą dalszą wędrówkę zygoty jest zaburzenie perystaltyki jajowodów. Obecnie jako przyczynę częstszego występowania ciąż jajowodowych uważa się zaburzenie perystaltyki jajowodu spowodowane obecnością wkładki wewnątrzmacicznej. Objawy ciąży jajowodowej zostały podzielone na trzy stadia: stadium bezobjawowe (nienaruszona ciąża jajowodowa), stadium skąpoobjawowe (krwawienie do jajowodu) i stadium podrażnienia otrzewnej (krwawienie z jajowodu). Donoszenie ciąży jajowodowej jest bardzo rzadkie. Najczęściej w przebiegu ciąży jajowodowej dochodzi do poronienia trąbkowego (abortus tubarius ) lub pęknięcia jajowodu (ruptura tubae uterinae), co zależy głównie od miejsca zagnieżdżenia zarodka. W przypadku zarodka zagnieżdżonego w szerokiej bańce jajowodu najczęściej dochodzi do poronienia trąbkowego natomiast jeżeli zarodek zagnieździł się w cieśni lub w odcinku śródściennym jajowodu wówczas zwykle dochodzi do pęknięcia jajowodu. W zagnieżdżeniu trąbkowym  warunki dla rozwoju jaja płodowego są pod każdym względem niekorzystne w wyniku czego dochodzi do powolnego obumierania, a po kilku tygodniach do poronienia w czasie którego jajo płodowe zostaje wydalone tą samą drogą, którą komórka jajowa dostała się do jajowodu. W przypadku ciąży jajowodowej rozwijającej się w części cieśniowej jajowodu lub w odcinku śródściennym dochodzi do uszkodzenia ściany jajowodu w wyniku czego następuje jego pęknięcie. Zawsze towarzyszy temu uszkodzenie większych naczyń krwionośnych z krwawieniem do jamy otrzewnowej, które jest zawsze stanem zagrożenia życia.
2) Ciąża brzuszna (graviditas abdominalis). Rozwój jaja płodowego, które może zagnieździć sie na każdym narządzie w obrębie jamy otrzewnej. Głównym objawem ciąży pozamacicznej są bóle brzucha umiejscowione głównie w podbrzuszu. Objawy ze strony przewodu pokarmowego taki jak wymioty, nudności, zaparcia, biegunki często towarzyszą ciąży brzusznej i mogą utrzymywać się przez długi okres.
3) Ciąża jajnikowa. Rozwój i zagnieżdżenie komórki jajowej następuje w jajniku lub na jajniku. Ciąża jajnikowa może występować w całym okresie rozrodczym, ale najczęściej występuje w końcu trzeciej dekady u wieloródek. Objawy są zbliżone do objawów ciąży jajowodowej, a utrata krwi może być znaczna i u ponad 1/3 ciąż jajnikowych występuje wstrząs.
4) Ciąża szyjkowa (graviditas cervicalis). Implantacja zapłodnionej komórki jajowej następuje poniżej ujścia wewnętrznego macicy, poza jej jamą. Lehtman określa mianem ciąży szyjkowej taką ciążę, która zagnieżdża się i rozwija w obrębie kanału szyjki, na odcinku pomiędzy jego ujściem wewnętrznym i zewnętrznym. Ciąża szyjkowa, która przekracza ujście wewnętrzne szyjki i rozwija się również w okolicy cieśni, nazywa się ciążą szyjkowo-cieśniową. Wspomina się również o istnieniu trzeciej postaci „ciąży cieśniowej”, która nie daje zbyt ciężkich objawów, ponieważ w zasadzie chodzi o rozwój ciąży z łożyskiem nisko usadowionym. Tej postaci nie zalicza się do ciąży szyjkowej. Ciąża szyjkowa jest najrzadziej spotykaną ciążą ektopową zdarzającą się 1:4370-35000 ciąż, średnio 1:20000. Jest to postać ciąży pozamacicznej, która jest potencjalnym zagrożeniem życia wskutek możliwości obfitego krwotoku. Ciąża szyjkowa zwykle kończy się przed upływem 20 tygodnia. U znacznej części pacjentek pojawiają się krwiste upławy lub nieregularne krwawienia po uprzednim zatrzymaniu miesiączki. Krwawienie w ciąży szyjkowej powstaje wskutek braku tkanki mięśniowej w obrębie szyjki. Właściwe krwawienie jest spowodowane nadmiernym rozciąganiem szyjki ciężarnej, obfitym unaczynieniem charakterystycznym dla ciąży, jak również działaniem cytolitycznym kosmków łożyska. Wczesna diagnostyka ciąży szyjkowej przy pomocy ultrasonografii dopochwowej i leczenie przed 7-mym tygodniem ciąży może uchronić kobietę przed utratą macicy.
Ciąża pozamaciczna może przebiegać bardzo gwałtownie – w przypadku pęknięcia jajowodu następuje krwotok do jamy brzusznej, silny ból brzucha, utrata przytomności. Może mieć także postać mniej gwałtowną – ból podbrzusza najczęściej jednostronny o charakterze tępym lub kłującym, stałym, (czasami połączony z bólem barku). Dolegliwościom bólowym często towarzyszy krwawienie z dróg rodnych.
Do czynników ryzyka rozwoju ciąży ektopowej należą: stany zapalne narządów miednicy małej, wrodzone lub pozapalne zmiany jajowodów, zabiegi operacyjne jajowodów i jajników, guzy powodujące zwężenie lub zamknięcie jajowodów (np. torbiele jajników, torbiele okołojajnikowe, mięśniaki macicy), endometrioza, zrosty po operacji (np. wyrostka robaczkowego), stany po operacji jajowodów powodujące ich zwężenie, choroby przenoszone drogą płciową (zakażenie dwoinką rzeżączki, chlamydie i Mycoplasma hominis), stosowanie antykoncepcyjnych wkładek wewnątrzmacicznych, stymulacje owulacji w terapii niepłodności. Pacjentki, które przebyły zakażenie Chlamydia trachomatis lub Neisseria gonorrhea, narażone są na dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej, natomiast potwierdzone laparoskopowo zapalenie jajowodu zwiększa to ryzyko czterokrotnie. Groźne mogą być też zakażenia w jamie ustnej. Paciorkowce gnieżdżące się w ustach, gdy zęby są zaatakowane przez próchnicę, mogą wędrować po organizmie i wywołać stan zapalny w każdym narządzie. Wśród innych czynników ryzyka wymieniane jest leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, stosowanie diethylostylbestrolu i niektórych metod antykoncepcyjnych, nikotynizm, jak również wczesna inicjacja seksualna.
Do 1970 roku więcej niż 80% ciąż pozamacicznych było rozpoznawanych po pęknięciu. Obecnie proporcja ta odwróciła się i ok. 80% z nich rozpoznaje się przed pęknięciem, co wiąże się ze znacznym spadkiem śmiertelności z powodu pęknięcia jajowodu i następowego wstrząsu hipowolemicznego. Zmiana ta jest przede wszystkim spowodowana rozwojem nowych, wysokiej jakości narzędzi diagnostycznych, wymagających jednak szerszej i bardziej wnikliwej oceny w trakcie procesu diagnostycznego. Czas rozpoznania ma w przypadku ciąży pozamacicznej kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia. Dla rozpoznania ciąży pozamacicznej bardzo ważny jest dokładnie zebrany wywiad, który musi uwzględniać wszystkie szczegóły dotyczące krwawienia i ciąży. Podejrzenie ciąży pozamacicznej jest wskazaniem do wykonania oznaczenia beta-hCG we krwi matki, dzięki czemu można stwierdzić ciążę już po kilku dniach od zagnieżdżenia jaja. W celu oznaczenia wartości beta-hCG stosuje się obecnie najpopularniejsze testy oparte na metodach radioimmunologicznych pozwalające na czułe i precyzyjne oznaczenie ilościowe. Mniej rozpowszechnione są testy immunoenzymatyczne. Wykrywalność hCG jest specyficznym wskaźnikiem istnienia żywego trofoblastu, a jej poziom ma bezpośredni związek z ilością komórek cytosyncytiotrofoblastycznych. Poziomy hCG wykorzystywane dla określenia wieku prawidłowej ciąży pozwalają ocenić kiedy w badaniu USG powinno pojawić się echo płodu. W ciąży pozamacicznej poziom beta hCG może być niższy niż by należało się spodziewać z oceny czasu zaawansowania ciąży. Wskazane jest wówczas powtórne oznaczenie poziomu po 48 godzinach wraz z ponownym badaniem ultrasonograficznym. Jeżeli wzrost beta hCG po 48 godzinach jest mniejszy niż 66% to rozpoznanie ciąży ektopowej jest bardziej prawdopodobne. Niski poziom beta hCG można obserwować w ciąży ektopowej, która uległa poronieniu z jajowodu lub w której tkanka trofoblastyczna nie jest już zdolna do życia. Wraz z pozostałymi warunkami może to być przesłanką do decyzji o postępowaniu wyczekującym. Z kolei poziom beta hCG 1000 mU/ml lub więcej może sygnalizować grożące pęknięcie takiej ciąży. Badanie USG pozwala na wykluczenie ciąży wewnątrzmacicznej oraz często pozwala na stwierdzenie jaja płodowego poza macicą oraz krwi w zagłębieniu odbytniczo-macicznym (zatoka Douglasa). Wykonanie badania ultrasonograficznego przezpochwowego pozwala na dostarczenie pewniejszych danych na temat umiejscowienia ciąży. Często konieczne jest dla rozpoznania lub jego wykluczenia wykonanie badania laparoskopowego polegającego na oglądaniu jamy otrzewnej, jajników, macicy i jajowodów. Laparoskopia diagnostyczna powinna być stosowana szczególnie tam gdzie nietypowy obraz kliniczny nie może być jednoznacznie rozstrzygnięty przezpochwowym badaniem USG. W nie budzących wątpliwości przypadkach potwierdzonej ciąży pozamacicznej decyzja o operacji laparoskopowej lub laparotomii zależy od stanu wydolności krążeniowej i ilości utraconej dotychczas krwi. W przypadku podejrzenia ciąży pozamacicznej z rozwijającym się lub rozwiniętym wstrząsem łatwiejsze niż laparoskopia może być wykonanie nakłucia zagłębienia odbytniczo-macicznego przez tylne sklepienie pochwy. Jeśli podczas tego zabiegu wydobywa się krew to prawdopodobne jest rozpoznanie ciąży pozamacicznej natomiast przy braku krwi nie można jej wykluczyć. Wynik uważa się za pozytywny jeżeli zaaspiruje się niekrzepnącą krew, jednak nie upoważnia to do wniosków co do źródła krwawienia gdyż może nim być np. pęknięta torbiel lub pęknięte ciałko żółte. Badanie w moczu poziomu metabolitu progesteronu trzy alfa glukoronidu pregnandiolu (PGD) ma dla rozpoznania ciąży pozamacicznej znaczenie uzupełniające. Dla prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej w pierwszym trymestrze poziom ten przekracza 9 ng/ml. W 80% przypadków tych ciąż poziom jest wyższy niż 15 ng/ml. Stężenie PGD niższe niż 8 ng/ml z 80% dokładnością wskazuje na ciążę pozamaciczną lub obumarłą.
W większości przypadków ciąży pozamacicznej konieczna jest laparotomia czyli otwarcie jamy otrzewnej. W czasie zabiegu najczęściej usuwa się jajowód, starając się zachować jajnik, a w celu uniknięcia zrostów wykonuje się dokładną toaletę jamy brzusznej. W niektórych przypadkach istnieje możliwość zachowania jajowodu. W gwałtownych, ciężkich przypadkach konieczna jest szybka bądź natychmiastowa operacja. Leczenie ciąży ektopowej powinno uwzględniać w jak najszerszym zakresie zachowanie płodności kobiety i niedopuszczenie do ewentualnych powikłań w tym pęknięcia ciąży i krwawienia do jamy otrzewnej. W chwili obecnej preferuje się leczenie ciąży ektopowej metodą laparoskopową, co dotyczy w równej mierze ciąży zlokalizowanej w jajowodzie jak jajnikowej i śródściennej. Za pomocą laparoskopii możliwe jest tak leczenie zachowawcze jak i radykalne. Leczenie zachowawcze ma na celu ewakuację zapłodnionego jaja płodowego przy najmniejszym naruszeniu jajowodu. Możliwość leczenia laparoskopowego warunkowana jest jej zaawansowaniem. Miejsce nacięcia jajowodu po sprawdzeniu hemostazy i nie stwierdzeniu krwawienia pozostawia się bez założenia szwów. W przypadku krwawienia zakłada się szwy zbliżające lub koaguluje elektrodą bipolarną. Zapobiegawczo, stosując profilaktykę przeciwzrostową podaje się do jamy otrzewnej Dextran, sól fizjologiczną lub płyn Ringera, a do leczenia włącza się Dexametazon przez ok. 3 dni. Możliwość wystąpienia zrostów po interwencji laparoskopowej jest mniejsza niż po tradycyjnych operacjach z otwarciem powłok jamy brzusznej. Laparoskopia jako metoda leczenia ciąży pozamacicznej charakteryzuje się wysokim odsetkiem zachowanej drożności jajowodów, nieznacznym śladem pozostałym na powłokach brzusznych, szybkim okresem rekonwalescencji i krótkim okresem hospitalizacji. W lżejszych przebiegających łagodnie przypadkach, możliwe jest leczenie zachowawcze (nieoperacyjne). Leczenie nieoperacyjne wczesnej ciąży ektopowej jest możliwe jako postępowanie wyczekujące lub leczenie farmakologiczne: metotreksatem, prostaglandynami albo mifepristonem. Jest ono ograniczone do przypadków ze średnicą guza do 3,5 cm, potwierdzonego w USG braku krwawienia, z malejącymi stężeniami beta hCG oraz przy wyrównanym krążeniu u pacjentki. U 88% pacjentek z wyjściowym stężeniem beta hCG mniejszym niż 200 m1 U/ml można spodziewać się samoistnej resorbcji ciąży ektopowej. Praktycznie stosowaną metodą jest leczenie metotreksatem. Leczenie metotreksatem stosowane jest przy różnych umiejscowieniach jaja płodowego, a jego skuteczność jest największa do szóstego tygodnia trwania ciąży, przy średnicy zmiany do 3,5 cm. Leczenie metotreksatem wymaga współpracy pacjentki i pewnych ograniczeń (leki, pożycie płciowe), ścisłej obserwacji i nadzoru z możliwością szybkiego wkroczenia interwencyjnego włącznie. W przypadku braku obniżania się poziomu beta hCG między 4 a 7 dniem od podania o 15% pacjentka wymaga leczenia chirurgicznego lub podania drugiej dawki metotreksatu o ile nie ma przeciwwskazań, ewentualnie następnych, o ile stężenie beta hCG nie maleje.
Ciąża pozamaciczna nie przekreśla szans na macierzyństwo. Są one nieco mniejsze, zwłaszcza gdy usunięto jajowód, ale zdecydowana większość kobiet zostaje matkami. Ważne, by po takim przeżyciu kobieta miała wsparcie wśród najbliższych dzięki czemu szybciej powróci do psychicznej równowagi. Z następną ciążą trzeba jednak poczekać około 3 miesięcy, stosując antykoncepcję.
Dodała: Marta

Share and Enjoy !

Shares


Możesz śledzić wszystkie odpowiedzi do tego wpisu poprzez kanał .

Dodaj komentarz