Grypowe powikłania groźne?

Tego, na co w sezonie grypowym naprawdę chorował lub umarł Kowalski, na ogół się nie wie. Badania mikrobiologiczne są prowadzone wyrywkowo, nie wszystkie zapalenia płuc są wykrywane, a w razie zgonu – nieliczny odsetek zmarłych poddaje się sekcji. I choć wszyscy to wiedzą, a liczba zgonów w tym roku jest taka jak zwykle, z wirusa A/H1N1 zrobiono kozła ofiarnego winnego „pandemii”, wszystkich powikłań grypy i przypadków infekcji oddechowych ze skutkiem śmiertelnym. Tymczasem powikłania tej choroby wywołane być mogą innymi wirusami, bakteriami czy grzybami. Wynika to z natury wirusa grypy (uszkadzając komórki, ułatwia nadkażenia), jak i z osłabienia organizmu w grypie (sprzyja aktywacji mikrobów), na co dzień niegroźnych.

Do rozpoznania zapalenia płuc, które rozwija się w związku z grypą lekarzowi wystarczą objawy kliniczne (wysoka gorączka, poty, bóle w klatce piersiowej, kaszel, trudności w oddychaniu) i zdjęcie rentgenowskie. Ale, żeby wdrożyć właściwe leczenie, musi jeszcze poznać przyczynę tej choroby. Materiałem do badań mikrobiologicznych jest wymaz nie z gardła, lecz z oskrzeli, pobierany metodą bronchoskopii. Wysiewa się go na specjalne podłoża, a następnie identyfikuje się kolonie – metodą barwienia, badania metabolizmu, molekularną oglądania pod mikroskopem. A odkrywszy patogen, ocenia jego wrażliwość na leki.
Jeśli przyczyną zapalenia płuc są bakterie lub grzyby, leczenie opiera się głównie o antybiotyki dobrane według antybiogramu. Jeśli sam wirus grypy – o zwalczanie objawów, tlenoterapię i wspomaganie oddechu (niszczona przez ten patogen powierzchnia oddechowa źle wchłania tlen). Jeśli wirus cytomegalii, który, korzystając z osłabienia organizmu, pokonał barierę odporności – o gancyklowir.

Chory, który w przebiegu grypy ma trudności z oddychaniem, jest z reguły hospitalizowany. Na wynik posiewów czeka więc w szpitalu, a jesli patogen jest typowy – nie trwa to dłużej niż 2 dni. W tym czasie w niektórych ośrodkach dostaje „w ciemno” beta laktamy (np. Augmentin), a kuracja tymi antybiotykami jest kontynuowana nawet wówczas, gdy badanie mikrobiologiczne nie wykaże w nich obecności żadnych bakterii.
Podawanie antybiotyków przy braku zakażenia bakteryjnego jest działaniem, które zwiększa ryzyko tego zakażenia, ponieważ wyjaławiając organizm z jego własnych bakterii – oczyszcza terytorium i szykuje świetny grunt dla napastników.

Oba te powikłania grypy zwykle mają charakter autoagresji, choć może się zdarzyć, że patogen – wirus grypy czy inny (np. enterowirus typu Coxackie, który również jest wirusem sezonowym) wniknie do worka osierdziowego lub centralnego układu nerwowego drogą krwi. Ten drugi mechanizm jest niezwykle rzadki. Ale, nawet jeśli zdarza się on raz na 100 – 200 tys. zachorowań, to – w sytuacji, gdy na grypę chorują miliony ludzi na świecie – zdarzać się musi. Iw tym wypadku o sposobie leczenia decydują wyniki badań – posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego i płynu z worka osierdziowego.

Chociaż powikłania, w tym dotyczące serca i układu krążenia, występują u niewielkiego odsetka chorych na grypę, to jednak wysoka częstość infekcji wirusem grypy powoduje, że również powikłania te mogą stanowić poważny problem w praktyce lekarskiej. Łatwo zgubić chorego, u którego po grypie wystąpią powikłania kardiologiczne. Po pierwsze, trudno „wyłowić” taką osobę spośród kilkudziesięciu kaszlących i kichających pacjentów, którzy w czasie epidemii trafiają codziennie do gabinetu lekarskiego. Zwłaszcza że niepokojące objawy są zupełnie niecharakterystyczne i mogą zostać zbagatelizowane nie tylko przez lekarza, ale również przez samego pacjenta. Należy pamiętać, że objawy grypy są bardzo zbliżone do objawów infekcji wywołanych przez ponad dwieście innych rodzajów wirusów (w tym wirusów parainfluenzy), adenowirusy, rhinowirusy, koronawirusy, wirusy RS czy Coxsackie. Te ostatnie mają zresztą największą spośród wszystkich wirusów predylekcję do atakowania komórek mięśnia sercowego czy osierdzia. Jednak to po grypie mamy najczęściej do czynienia z powikłaniami kardiologicznymi. Jak wspomniałem, diagnostyka, zwłaszcza ta wczesna, jest trudna i wymaga prawdziwego „lekarskiego nosa”.

Jak podają statystyki, z powodu grypy hospitalizuje się w Polsce ponad 1000 osób rocznie, zaś średnia liczba zgonów wynosi około 120. Dużą część przyczyn tych zgonów stanowią właśnie powikłania kardiologiczne. Zwykle powikłania kardiologiczne po grypie przebiegają w miarę łagodnie, samemu organizmowi lub z dodatkową pomocą lekarza udaje się zapanować nad zapaleniem mięśnia sercowego i osierdzia. W niewielkim procencie choroba przebiega piorunująco, objawy narastają w krótkim czasie, tak że konieczny jest przeszczep serca. Nie zawsze pacjentom udaje się do niego doczekać. Wart podkreślenia jest fakt, że przebieg zapalenia mięśnia sercowego czy osierdzia jest nieprzewidywalny. Niejednokrotnie zdarzyło się, że serca chorych, co do których traciliśmy powoli nadzieję, „zbierały się” i wszystko wracało do normy. W innych przypadkach dochodziło do załamania stanu zdrowia, który wcześniej poprawiał się. Przebieg części przypadków kardiologicznych powikłań pogrypowych jest tym bardziej dramatyczny, że dotyczy zwykle osób młodych, pomiędzy 20 a 40 rokiem życia. Diagnostyka kardiologicznych powikłań pogrypowych jest trudna. Oprócz typowych badań: morfologii krwi, stężeń elektrolitów, wskaźników stanu zapalnego (CRP) oraz wskaźników funkcji narządów wewnętrznych (wątroba, nerki), które mogą być podwyższone w niewydolności krążenia będącej następstwem uszkodzenia pozapalnego mięśnia sercowego, należy wykonać badanie elektrokardiograficzne oraz ultrasonograficzne serca. Na podstawie tego ostatniego będzie można ocenić pracę i stopień uszkodzenia serca.

 

W obliczu ciężkich powikłań pogrypowych, problemów z ich diagnostyką oraz leczeniem, a także wysokiego ryzyka zachorowania na grypę, znaczenia nabiera profilaktyka, czyli szczepienia przeciwgrypowe. Wszystkie wirusy, które atakują drogi oddechowe, charakteryzuje bardzo krótki okres wylęgania. Dlatego trudno jest nawet stwierdzić, który wirus był pierwszy i tym samym przygotował sprzyjający grunt dla następnych ataków.