Zmiany skórne w ciąży

Ciąża powoduje szereg przemian w organizmie kobiety, które związane są z przestrojeniem hormonalnym, metabolicznym i immunologicznym. Są one przyczyną wystąpienia licznych fizjologicznych zmian skórnych, wpływają na przebieg istniejących chorób skóry, jak również, co ma szczególnie istotne znaczenie, odgrywają zasadniczą rolę w etiopatogenezie chorób zwanych dermatozami ciążowymi.
Najczęstszymi zmianami skórnymi spotykanymi w czasie ciąży są zmiany spowodowane wzrostem ilości komórek barwnikowych skóry, melanocytów, a co z tym sie wiąże, przebarwień skóry. Jest to wynik zwiększonego stężenia hormonów takich jak MSH (Malanocyte Stimulating Hormone) melatoniny, ACTH (Adrenocorticotropic Hormon), jak tez i progesteronu zaczynającego się juz w pierwszym trymestrze ciąży i trwającym aż do rozwiązania. Hormony te doprowadzają do rozrostu komórek barwnikowych. Prawie wszystkie kobiety w ciąży doznają uogólnionego przebarwienia skóry najmocniej zaznaczającego sie w przebarwieniu sutków i skóry zewnętrznych organów płciowych. Przebarwienie kresy białej (linea alba), znajdującej się poniżej pępka doprowadza do powstania kresy ciemnej (linea nigra). Cechą wspólną tych przebarwień jest to, ze zanikają po porodzie. Następnym rodzajem zmian skórnych występujących w ciąży są zmiany naczyniowe. Mechanizm tych zmian nie jest wytłumaczony do końca, ale przyjmuje się teorie wpływu estrogenów na naczynia krwionośne. Najczęściej spotykane zmiany naczyniowe to poszerzenie światła naczyń (teleangiectasias). Mogą one przyjmować wygląd pajączków (spider angioma) z mocniej zaznaczona tętniczką centralną i promieniście od niej odchodzących odgałęzień przypominających pająka. Zmiany te lokalizują się najczęściej na skórze eksponowanej na promienie słoneczne. Następną grupą zmian skórnych są wysypki skórne typowe tylko dla ciąży. Ogólnie rzecz biorąc są to zmiany stosunkowo częste, lecz ciągle mało znane, a brak ścisłych kryteriów diagnostycznych doprowadził do tego, ze istnieje zawsze kilka nazw dla tej samej jednostki chorobowej.

1) Opryszczki ciężarnych (Herpes gestationis),
2) Liszajec opryszczkowaty (Impetigo herpetiformis),
3) Swędzące grudki i ogniska pokrzywkowe w przebiegu ciąży (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy PUPPP),
4) Świerzbiączka ciężarnych (Prurigo of pregnancy),
5) Świąd ciężarnych (Pruritus gravidarum),
6) Grudkowe zapalenie skóry ciężarnych (Papular dermatitis of pregnancy),
7) Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry ciężarnych (Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy),
8) Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych (Pruritic folliculitis of pregnancy),
9) Rumień guzowaty ciężarnych (Erythema nodosum gravidarum).

Opryszczki ciężarnych (Herpes gestationis) są autoimmunologicznymi pęcherzowymi dermatozami pojawiającymi się w związku z ciążą lub towarzyszącymi ciążowej chorobie trofoblastycznej. Nazwa jest mylącą, bowiem opryszczka ciężarnych, nie ma nic wspólnego z wirusem HSV. Choroba ta powstaje po części na skutek zaburzeń hormonalnych, jak również zaburzeń immunologicznych. Termin Herpes gestationis został zaproponowany w 1973 roku przez Provosta i Tomasiego. Opryszczki ciężarnych są rzadkimi schorzeniami, występującymi z częstością około 1 na 60 000 ciąż. Wykwity pojawiają się w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Występuje skłonność do nawrotów w kolejnych ciążach. Na ogół zmiany ustępują po porodzie lub po zakończeniu karmienia. Zmiany skórne mają charakter wielopostaciowy. Są to zmiany rumieniowo-obrzękowo-pęcherzykowe bez objawów zatrucia ciążowego. Z objawów podmiotowych należy wymienić bardzo silny świąd i pieczenie. Stan ogólny pacjentek jest dobry. U większości kobiet pierwsze zmiany pojawiają się w okolicy okołopępkowej skąd rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Początkowo są to grudki obrzękowe, rumień (o cechach rumienia wielopostaciowego) i wielokoliste bąble pokrzywkowe. W późniejszej fazie choroby pojawiają się pęcherzyki i pęcherze. Opryszczka może zajmować pośladki, przedramiona, powierzchnie dłoniowe rąk i podeszwowe stóp, rzadziej pojawia się na skórze owłosionej głowy i twarzy. Z czasem pęcherzyki mogą się zlewać w duże pęcherze, pękać i tworzyć krosty, następnie ustępować, pozo¬stawiając ogniska hiperpigmentacji. Znamienne jest iż błony śluzowe są wolne od wykwitów, chociaż na śluzówce jelit mogą występować zmiany podobnie jak w chorobie trzewnej, jednak bez objawów złego wchłaniania. Występowanie zmian skórnych poprzedzone jest złym samopoczuciem, gorączką, nudnościami, bólami głowy, uczuciem gorąca i zimna, pieczeniem i świądem skóry. Poza objawami klinicznymi o rozpoznaniu choroby decyduje badanie immunopatologiczne. U podłoża opryszczki ciężarnych leżą zjawiska autoagresji. Wykazano związek między ich występowaniem, a obecnością antygenów zgodności tkankowej HLA-DR3 i HLA-DR4. Szczególne znaczenie ma fakt, że u 98% pacjentek występują przeciwciała skierowane przeciwko antygenom zgodności tkankowej (major histocompatibility complex MHC) ich partnerów. W związku ze stwierdzeniem zaburzeń ekspresji antygenów MHC II w obrębie kosmków łożyska przyjmuje się hipotezę, że reakcja autoimmunologiczna zostaje zapoczątkowana właśnie w tym narządzie. Autoprzeciwciała wiążąc się z antygenami łożyska upośledzają funkcję tego narządu. Przeciwciała te reagują również z antygenem skóry, czego wynikiem jest powstawanie typowych zmian morfologicznych. Ponadto, u chorych często obserwuje się występowanie choroby Gravesa-Basedowa i obecność przeciwciał przeciwtarczycowych. Badania wskazują, że u kobiety z Herpes gestationis zagrożenie płodu występuje znamiennie częściej, większe jest ryzyko porodu przedwczesnego oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu – wiąże się z porodem przedwczesnym (22%) i porodem martwym (< 10%). Rzadkie przypadki opryszczki ciężarnych u noworodków przebiegają zwykle łagodnie, i ustępują samoistnie. Są one spowodowane biernym przechodzeniem do płodu przeciwciał przeciw błonie podstawnej oraz czynnika opryszczki ciężarnych. Wybór metody leczenia Herpes gestationis zależy od nasilenia zmian chorobowych. W postaciach łagodnych zaleca się leczenie miejscowe kremami z dodatkiem kortykosteroidów i ogólne podawanie leków przeciwhistaminowych i wapnia. W bardziej nasilonych postaciach zaleca się prednizon podawany doustnie w dawce 20-40 mg dziennie (dawkę uzależnia się od stopnia nasilenia świądu i zmian skórnych). Mimo uzyskania poprawy prednizon powinien być podawany aż do porodu. W rzadkich przypadkach występuje konieczność skojarzenia terapii kortykosterydami z lekami immunosupresyjnymi lub dapsonem. W przypadku utrzymywania się zmian o znacznym nasileniu po porodzie zaleca się zastosowanie analogów hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (np. Goserelin), który odwracalnie wyłącza czynność jajnika.

Liszajec opryszczkowaty (Impetigo herpetiformis) jest ostrą krostkową dermatozą uważaną za jedną z postaci łuszczycy krostkowej, której towarzyszy hypokalcemia. Liszajec opryszczkowaty może nawracać w kolejnych ciążach. Zmiany skórne ustępują po porodzie. Poznano różne czynniki zewnętrzne oraz wewnętrzne mające wpływ na obraz kliniczny choroby, do których należą: infekcje, stres, urazy mechaniczne, zmiany stężeń hormonów, alkohol, niektóre leki czy promieniowanie słoneczne. Choroba rozpoczyna się najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży. Charakteryzuje się nawrotowymi wysiewami wykwitów drobnokrostkowych na obrzeżu zmian rumieniowych z towarzyszącymi bólami stawowymi, gorączką i napadami tężyczki. Krostki są liczniejsze w części obwodowej ognisk i wykazują tendencję do szerzenia się i zlewania. Mogą wystąpić zmiany erytrodermiczne. Najczęstszym umiejscowieniem zmian jest okolica pachwinowa, krocze oraz inne fałdy skórne i zgięcia stawowe. W fałdach skórnych zmiany mogą być brodawkujące. Wykwity mogą pojawiać się również w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i w przełyku. Stan ogólny chorych jest ciężki. W dużej części nieleczonych przypadków następuje zejście śmiertelne matki lub dziecka. Powikłania u matki to hypertermia, niewydolność nerek i krążenia. Zagrożeniem dla płodu jest wewnątrzmaciczne obumarcie. W związku z możliwością wystąpienia tych powikłań, liszajec opryszczkowaty jest wskazaniem do przerwania ciąży. W wynikach badań laboratoryjnych obserwuje się leukocytozę, podwyższony poziom OB, hypokalcemię (poziom wapnia w surowicy krwi obniżony jest do 7-8 mg%), hypoalbuminemię. Posiewy z wykwitów krostkowych nie wykazują wzrostu bakterii. Diagnoza opiera sie na biopsji skóry. W leczeniu liszajca opryszczkowatego stosuje się prednizon w dawce od 15 do 130 mg/dobę. Przed erą sterydów w 70-80% przypadków następował zgon matki lub dziecka. Pomimo poprawy rokowania dla matki jest ono nadal niekorzystne dla płodu. W razie wystąpienia objawów zagrożenia płodu konieczne jest rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Po porodzie następuje stopniowa remisja zmian. W przypadkach zaostrzeń zaleca się między innymi etretinat lub klofazyminę.

Swędzące grudki i ogniska pokrzywkowe w przebiegu ciąży (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy – PUPPP) jako choroba została po raz pierwszy opisana w 1979 roku przez Lawleya i wsp. Etiologia choroby i częstość jej występowania nie została poznana, co wynika to z faktu, że w przypadku wystąpienia łagodnej formy tego schorzenia, często pozostaje ono nierozpoznane lub traktowane jest jako zmiany polekowe, rumień wielopostaciowy, świerzb lub poronny Pemphigoid gestationis. Coraz częściej podkreśla się jednak, że PUPPP może być jedną z najczęściej występujących chorób w okresie ciąży. PUPPP pojawia się zwykle w trzecim trymestrze ciąży, zwykle u pierwiastek, a zmiany skórne są wielopostaciowe. Początkowo są to bardzo swędzące grudki obrzękowe i wykwity pokrzywkowe. Zmiany o charakterze obrzękowych grudek i pokrzywkowych bąbli, a niekiedy również drobniutkich pęcherzyków rozpoczynają się od okolic objętych rozstępami ciążowymi (podbrzusze, uda, sutki) i rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Twarz, dłonie, stopy i śluzówki pozostają wolne od wykwitów. Zmianom towarzyszy dotkliwy świąd. Swędząca osutka jest charakterystycznym objawem wyróżniającym tę chorobę z grona pozostałych dermatoz ciążowych. Grudki mają średnicę 1-2 mm, mogą być otoczone jasnymi obwódkami, blednącymi pod wpływem ucisku. Rzadko pojawiają się wielokształtne bąble pokrzywkowe, małe pęcherzyki i nadżerki, a w przypadku rozszerzenia się zmian skórnych, toksyczne rumienie. Zmiany o charakterze pęcherzy nie występują. W 80% przypadków wysiew zmian rozpoczyna się w miejscu występowania rozstępów na skórze podbrzusza oszczędzając okolicę okołopępkową, po czym wykwity rozprzestrzeniają się zajmując uda, pośladki i ramiona. Osutka ustępuje bezpośrednio lub kilka tygodni po porodzie. Powikłań nie stwierdza się. W kolejnych ciążach rzadko występują nawroty choroby. Dermatoza nie stanowi zagrożenia dla matki i dziecka, nie wykazano związku tej choroby ze stanem przedrzucawkowym, atopią, chorobami autoimmunologicznymi oraz opryszczką ciężarnych. Wyniki badań dodatkowych są w PUPPP prawidłowe. Leczenie jest objawowe i ogranicza się do zewnętrznego stosowania kortykosterydów. W cięższych stanach zachodzi konieczność doustnego podawania kortykosterydów (prednizon w dawce 20-40 mg/dobę). Zastosowanie małych dawek prednizolonu przez krótki okres jest zarówno skuteczne jak i bezpieczne. Leki przeciwhistaminowe i emolienty są mniej efektywne niż zewnętrzne i ogólnie zastosowane kortykosterydy.

Świerzbiączka ciężarnych (Prurigo of pregnancy) została opisana w 1904 roku przez Besniera. Częstość występowania ocenia się na 2% wszystkich ciąż. Choroba zwykle rozpoczyna się między 25 a 30 tygodniem ciąży, ustępuje po porodzie i rzadko nawraca w kolejnych ciążach. Etiologia jest nieznana. Na skórze występują swędzące, zgrupowane niewielkie grudki, którym towarzyszą przeczosy i strupy. Przeczosy niezwiązane bezpośrednio z grudkami mogą być błędnie diagnozowane jako świerzb. Zmiany zwykle występują na wyprostnych powierzchniach kończyn, głównie części dosiebnych oraz w górnej części tułowia. Obraz kliniczny przypomina świerzbiączkę, składają się na niego wielopostaciowe wykwity rumieniowo-grudkowowo-pęcherzykowe i bąble, którym towarzyszy bardzo silny świąd. Zmiany zajmują przede wszystkim okolice zgięć stawowych, szyi i dekoltu, ale mogą również ulegać uogólnieniu. Intensywne drapanie prowadzi do powstawania przeczosów, lichenifikacji grudek i bliznowacenia. Choroba wymaga różnicowania ze świerzbiączką objawową. W niektórych przypadkach dochodzi do wtórnego spryszczenia ognisk chorobowych. Objawy narządowe nie występują, a wysypka mija szybko po porodzie, pozostawiając przebarwienia. Postuluje się, że do rozwoju świerzbiączki ciężarnych predysponuje występowanie skazy atopowej u pacjentki lub członków jej rodziny. Choroba nie stwarza zagrożenia dla matki i dziecka. Wyniki badań laboratoryjnych, histologicznych oraz immunopatologicznych nie wykazują istotnych odchyleń od normy. Zazwyczaj stosuje się wyłącznie leczenie objawowe. Zmiany skórne dobrze reagują na miejscowe stosowanie leków przeciwświądowych i sterydów.

Świąd ciężarnych (Pruritus gravidarum) pojawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i nawraca w kolejnych ciążach. U niektórych pacjentek świąd o niewielkim nasileniu pojawia się już w pierwszym trymestrze ciąży. Następnie, między 6-9 miesiącem ciąży, świąd zdecydowanie się nasila i jednocześnie dołączają się pozostałe objawy cholestazy ciążowej. Po porodzie zmiany ustępują w ciągu 7-14 dni. W etiopatogenezie świądu ciężarnych bierze się pod uwagę podłoże genetyczne. U 50% chorych kobiet występują antygeny zgodności tkankowej HLA-B8 i HLA-BW16. Ponadto, fizjologiczny wzrost stężenia estrogenów i progesteronu podczas ciąży wywiera istotny wpływ na wydzielanie kwasów żółciowych przez wątrobę. Podwyższony poziom kwasów żółciowych w surowicy oraz skórze może powodować silny świąd. Jest więc wynikiem nieprawidłowej reakcji wątroby kobiet wrażliwych (podatność uwarunkowana genetycznie) na zwiększone stężenie estrogenów. Choroba może występować w postaci łagodnej lub ciężkiej. Łagodna postać przebiega pod postacią uogólnionego świądu, bez zmian skórnych. Świąd ograniczony ma zwykle charakter napadowy, nasila się w porze nocnej i dotyczy przede wszystkim okolic płciowych, pachwin, ud i podbrzusza. W rozwiniętych przypadkach na skórze brzucha występują przeczosy. Nie obserwuje się żółtaczki, a wskaźniki czynności wątroby są prawidłowe. Poziom bilirubiny oraz aktywności fosfatazy alkalicznej, AspAT, ALAT nie odbiegają od normy. Mogą wystąpić objawy dyspeptyczne i zwiększona męczliwość. W ciężkich przypadkach, oprócz bardziej nasilonego świądu, pojawia się żółtaczka. Poziom bilirubiny jest podwyższony, a aktywność AspAT i ALAT wzrasta dwu-, trzykrotnie powyżej normy. Znacznie podwyższona jest również aktywność fosfatazy alkalicznej. Ze względu na nieprawidłowe wchłanianie tłuszczy dochodzi do spadku masy ciała ciężarnych i do niedoborów witaminy K. Choroba zazwyczaj przebiega łagodnie i rokowanie dla matki i dziecka jest pomyślne. Z drugiej jednak strony, opublikowano doniesienia o powikłaniach śródporodowych związanych z niedotlenieniem płodu oraz występowaniem krwotoków poporodowych u rodzących, jak również zwiększeniem ryzyka porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. W leczeniu stosuje się wlewy kroplowe glukozy z witaminami B, C i PP. Pomocne jest podawanie preparatów wiążących powierzchniowo kwasy żółciowe w przewodzie pokarmowym (tzw. wymienników jonowych np. cholestyramina). Zmniejszają one stężenie kwasów żółciowych w surowicy i skórze, czego efektem jest złagodzenie lub ustąpienie świądu. W celu uniknięcia krwotoków poporodowych konieczne bywa uzupełnienie niedoborów witaminy K. Istnieją doniesienia o korzystnym działaniu naświetlań UVB. Pomocniczą rolę odgrywają leki przeciwhistaminowe i leki stosowane zewnętrzne (np. maści chłodzące). Ze względu na możliwość absorbcji z powierzchni skóry i szkodliwe działanie na płód nie zaleca się stosowania preparatów zawierających fenol lub tymol.

Grudkowe zapalenie skóry ciężarnych (Papular dermatitis of pregnancy – PDP) to rzadka dermatoza występująca z częstością jednego przypadku na 2400 ciąż. Zmiany skórne mogą pojawić się w każdym okresie ciąży i nawracać w kolejnych ciążach. Jest wynikiem nadwrażliwości na tkanki łożyska, ponieważ ma tendencję do przetrwania w tych przypadkach, kiedy w macicy pozostały resztki łożyska. Wykwity mają charakter grudek barwy czerwonej, o średnicy od 3 do 5 mm, pokrytych wtórnymi mniejszymi grudkami o większej spoistości. Mogą występować nadżerki i strupy. Do wysiewu grudek dochodzi codziennie, początkowo tylko na tułowiu, po czym również na kończynach. Po kilku dniach osutka przyjmuje charakter uogólniony. Wykwity stopniowo ciemnieją i po 7-10 dniach ustępują. Lokalizacja zmian dotyczy tułowia i kończyn, czasami również twarzy. Świąd w tej chorobie osiąga znaczne nasilenie. W badaniach dodatkowych obserwuje się: wzrost poziomu kosmówkowych gonadotropin i obniżony poziom estriolu w moczu oraz obniżony poziom kortyzolu i estrogenów w osoczu. PDP nie stanowi zagrożenia dla matki, ale w 17-30% przypadków dochodzi do poronienia lub urodzenia martwego płodu. Jedynym skutecznym sposobem leczenia jest doustna kortykoterapia. Niekiedy konieczne jest zastosowanie aż do porodu dużych dawek kortykosterydów (prednizon w dawce do 100 mg/dobę). Miejscowe leczenie kortykosteroidami nie zawsze pozwala kontrolować przebieg choroby.

Autoimmunologiczne progesteronowe zapalenie skóry ciężarnych (Autoimmune progesterone dermatitis of pregnancy – APDP) to bardzo rzadka dermatoza rozpoczynająca się ostro najczęściej w drugim lub trzecim tygodniu ciąży. Zmiany chorobowe występują ponownie w kolejnych ciążach. Po raz pierwszy choroba została opisana przez Biermana w 1973 roku. W etiologii odgrywa rolę nadwrażliwość na endogenny progesteron. Zmiany skórne występują na kończynach i pośladkach. Twarz i tułów pozostają wolne od zmian. Wykwity mają charakter nieswędzących przymieszkowych grudek średnicy od 0,5 do 2 milimetrów. Występują również zaskórniki, strupy, owrzodzenia i ogniska hyperpigmentacji. Zmianom skórnym może towarzyszyć zapalenie stawów i nacieki w płucach. W badaniach dodatkowych charakterystyczną cechą jest występowanie eozynofilii dochodzącej nawet do 50% oraz hyperglobulinemii. W przebiegu APDP występuje znaczna śmiertelność płodów oraz zagrożenie poronieniem samoistnym. Po zakończeniu ciąży zmiany chorobowe stopniowo ustępują. Skuteczne leczenie APDP nie jest znane.

Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych (Pruritic folliculitis of pregnancy) zostało po raz pierwszy opisana w 1981 roku przez Zobermana i Farmera. Zmiany skórne pojawiają się w drugim i trzecim trymestrze ciąży, a ustępują między drugim i trzecim tygodniem po porodzie. Osutka ma charakter zapalnych swędzących grudek mieszkowych wielkości od 3 do 5 milimetrów. Zmianom towarzyszą przeczosy. Wykwity pojawiają się na tułowiu, skąd szerzą się na ramiona i nogi lub występują od początku na całym ciele. Badanie histologiczne jednoznacznie wskazuje na aseptyczne ostre zapalenie mieszków włosowych. Sugeruje się, że swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych jest formą hormonalnie indukowanego trądziku i w związku z tym zaleca się stosowanie 10% nadtlenku benzoilu z 1% maścią hydrokortyzonową. Rokowanie dla matki i dziecka jest dobre.

Rumień guzowaty ciężarnych (Erythema nodosum gravidarum) pojawia się w pierwszym lub na początku drugiego trymestru ciąży. Choroba charakteryzuje się obecnością zapalnych guzów o typowej dla rumienia guzowatego lokalizacji. Nie wykazano związku przyczynowego ze stosowaniem leków, czy też działaniem czynników infekcyjnych. Choroba może nawracać w kolejnych ciążach lub podczas stosowania środków antykoncepcyjnych. Zaleca się miejscowe stosowanie preparatów kortykosterydowych.

Większość dermatoz ciążowych, pomimo często przewlekającego się i subiektywnie uciążliwego przebiegu (towarzyszący świąd), nie stanowi zagrożenia dla matki i płodu. W terapii tych schorzeń stosuje się zwykle leki antyhistaminowe i preparaty zewnętrzne o działaniu kojąco-chłodzącym, przeciwzapalnym i przeciwświądowym. Nie można jednak zapominać o istnieniu dermatoz ciążowych o ciężkim przebiegu i poważnym rokowaniu zarówno dla matki, jak i płodu. Wymagają one intensywnego i specjalistycznego postępowania terapeutycznego.