Przymusowe leczenie ma sens?

Niekiedy prawo przewiduje możliwość wykonania danej interwencji medycznej bez zgody, a nawet wbrew woli zainteresowanego. Zabiegi takie mogą być podejmowane w celach stricte leczniczych, jak i mieszanych, a nawet nieterapeutycznych. W pierwszym wypadku przyjmuje się konstrukcję zgody domniemanej. Wykonanie danego zabiegu w celu mieszanym ma miejsce, gdy obok dążenia do poprawy stanu zdrowia pacjenta interwencja taka służy również ochronie innych wartości, np. życia lub zdrowia osób trzecich. Natomiast przeprowadzanie interwencji nieterapeutycznych będzie podyktowane wyłącznie dobrem innych osób lub też prawidłowym funkcjonowaniem określonych instytucji. W obu tych kategoriach możliwe jest zastosowanie przymusowego wykonania danej czynności, a zatem nawet przy sprzeciwie zainteresowanego. Przymus ten może przybrać postać bezpośrednią (np. przymusowe podanie leku, obezwładnienie chorego itp.), jak i pośrednią. W tym ostatnim wypadku polega on na zastosowaniu różnych sankcji w celu zmotywowania osoby do poddania się danej interwencji (np. poprzez nakładanie kar finansowych).

Środkiem, którego nadużywanie często prowadzi do uzależnienia, jest alkohol. Truizmem jest stwierdzenie, iż alkoholizm wywołuje liczne negatywne skutki, zarówno w wymiarze jednostkowym, jak społecznym. Problemowi zapobiegania im poświęca się więc wiele uwagi, również na gruncie prawnym. Dla jego realizacji konieczne jest podejmowanie działań, których celem jest m.in. „krzewienie trzeźwości i abstynencji”, a także „oddziaływanie na osoby nadużywające alkoholu”. Stąd też ustawa stanowi, iż osoby takie mogą być poddane leczeniu, rehabilitacji i reintegracji.

Jako zasadę przyjęto jednak dobrowolność poddania się terapii. Z medycznego punktu widzenia jest ona wówczas bardziej skuteczna. Jednakże niekiedy za przeprowadzeniem leczenia przemawiają nie tylko względy medyczne, ale także społeczne. W piśmiennictwie podkreśla się przykładowo, iż przymusowa terapia byłaby uzasadniona w sytuacji, gdy osoba w związku ze swym nałogiem powoduje zagrożenie dla dobra małoletnich dzieci lub powoduje rozkład rodziny. Jednakże stosowanie procedur przymusowych powinno być silnie reglamentowane przez prawo i ograniczone do faktycznie skrajnych przypadków.

Możliwość trybu przymusowego została więc obwarowana kilkoma przesłankami, które można podzielić na materialne i formalne. Do pierwszej grupy należą przesłanka medyczna oraz przesłanki społeczne. Warunkiem zastosowania terapii wbrew woli alkoholika jest stwierdzenie przez biegłego uzależnienia alkoholowego danej osoby. W tym celu gminna komisja rozwiązywania problemów alkoholowych kieruje zainteresowanego na badania. Ich przeprowadzenie jest jednak dopuszczalne, jeśli zostanie spełniona jedna z następujących przesłanek społecznych. Osoba w związku z nadużywaniem alkoholu musi:

– powodować rozkład życia rodzinnego
– powodować demoralizację małoletnich
– uchylać się od pracy albo systematycznie zakłócać spokój lub porządek publiczny.

Określenia te mają charakter ocenny, nie zostały bowiem ustawowo zdefiniowane.  Dla ustalenia znaczenia zwrotu „rozkład życia rodzinnego” pomocny może być art. 56 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, który stanowi o zupełnym i trwałym rozkładzie pożycia małżeńskiego (jako podstawy materialnej orzeczenia rozwodu). Według Sądu Najwyższego: „Pożycie małżeńskie wyraża się w szczególnego rodzaju wspólnocie duchowej, fizycznej i gospodarczej. W zasadzie ustanie któregokolwiek z elementów tej wspólnoty należy uznać za objaw stopnia rozkładu”. Podobnie pojęcie to jest rozumiane w piśmiennictwie. Można zatem przyjąć, iż omawiana przesłanka będzie spełniona, gdy w wyniku alkoholizowania się członka rodziny nastąpi istotne zaburzenie jej funkcjonowania i zostanie zagrożony jej dalszy byt. Przykładowo więc taki stan rzeczy może mieć miejsce w sytuacji, gdy alkoholik stosuje przemoc wobec członków rodziny, odmawia pomocy, zaniedbuje rodzinę, opuszcza współmałżonka czy jest mu niewierny. Podjęcie leczenia ma służyć zatem powstrzymaniu postępów wspomnianego rozkładu. Pojęcie demoralizacji zostało określone w art. 4 § 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich. Ustawodawca posłużył się tzw. definicją objawową, zawierając w niej najczęściej spotykane przejawy demoralizacji, np. naruszanie zasad współżycia społecznego, popełnienie czynu zabronionego, systematyczne uchylanie się od obowiązku szkolnego lub kształcenia zawodowego, używanie alkoholu lub innych środków w celu wprowadzenia się w stan odurzenia, uprawianie nierządu, włóczęgostwo. Generalnie zatem demoralizacja polega na kształtowaniu niekorzystnych zmian osobowościowych, skutkujących zachowaniami nieaprobowanymi społecznie, których następstwem będzie niedostosowanie społeczne. Omawiana przesłanka zostanie spełniona przykładowo w sytuacji, gdy alkoholik rozpija małoletnich, zachęca do popełniania czynów zabronionych w celu pozyskania alkoholu (np. kradzieży) lub po prostu stanowi negatywne wzorce wychowawcze. Odnośnie do przesłanki trzeciej można mieć wątpliwości co do jej aktualności. Obecnie bowiem, w myśl art. 65 ust. 1 i 2 Konstytucji RP, nie ma przymusu pracy. Trudno zatem uzasadnić przymusowe leczenie antyalkoholowe w sytuacji, gdy osoba w wyniku nadużywania alkoholu nie podejmuje zatrudnienia. Dostosowując tę regulację do współczesnych konstrukcji prawnych, wydaje się, iż może ona znaleźć zastosowanie jedynie wobec osób zatrudnionych. Przymusowe leczenie jest też uzasadnione, gdy osoba nadużywająca alkoholu będzie dopuszczać się naruszenia spokoju lub porządku publicznego w sposób powtarzalny, a nie incydentalny.

Oprócz wystąpienia przesłanek materialnych, dla poddania alkoholika terapii wbrew jego woli konieczne jest również spełnienie warunków formalnych. Dotyczą one odpowiednich procedur, których celem jest m.in. zabezpieczenie zainteresowanego przed nadużyciem przymusu leczenia. Po przeprowadzeniu badań i wydaniu stosownej opinii przez biegłych, osoba uzależniona od alkoholu może zostać skierowana na leczenie w stacjonarnym lub niestacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego. Decyzję w tym przedmiocie podejmuje sąd rejonowy właściwy według miejsca zamieszkania lub pobytu osoby, której postępowanie dotyczy. Może ono być wszczęte na wniosek gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych lub prokuratora. Przed wydaniem orzeczenia sąd może, jeżeli na podstawie opinii biegłego uzna to za niezbędne, zarządzić oddanie badanej osoby pod obserwację w zakładzie leczniczym na czas nie dłuższy niż 2 tygodnie, wyjątkowo termin ten może być przedłużony do 6 tygodni. Konieczne jest również wysłuchanie zainteresowanego. Czasu poddania leczeniu nie określa się z góry, gdyż jest on wytyczony postępami terapeutycznymi. Jednakże w celu zabezpieczenia praw i wolności alkoholika, ustawodawca określił, iż obowiązek poddania się leczeniu nie może trwać dłużej niż 2 lata od chwili uprawomocnienia się postanowienia o obowiązkowej terapii. Dla zapewnienia realizacji omawianych procedur ustawodawca przewidział możliwość zastosowania przymusu. Zgodnie bowiem z art. 30 ust. 1 ustawy, sąd może zdecydować o przymusowym doprowadzeniu przez organ Policji osoby, która bez usprawiedliwienia nie stawia się rozprawę lub też uchyla się od zarządzonego poddania się badaniu przez biegłego albo obserwacji w zakładzie leczniczym. Ponadto, osoba, w stosunku do której został prawomocnie orzeczony obowiązek poddania się leczeniu odwykowemu, może zostać przymusowo doprowadzona do wskazanego zakładu lecznictwa odwykowego. Procedura taka dotyczy również osób, które samowolnie (bez zgody kierownika takiego zakładu) opuściły teren zakładu. Ustawa nie przewiduje natomiast możliwości zastosowania przymusu bezpośredniego podczas badań lub też już w trakcie terapii.

Kontrowersje wzbudza natomiast § 11 ust. 1 Regulamin Stacjonarnego Zakładu Lecznictwa Odwykowego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie regulaminów stacjonarnych zakładów lecznictwa odwykowego oraz domów pomocy społecznej dla osób uzależnionych od alkoholu. Przewiduje on bowiem, iż „Jeżeli w czasie pobytu w oddziale zostanie stwierdzony u pacjenta stan zagrażający jego życiu albo stan, w którym pacjent stwarza bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia otoczenia, kierownik oddziału lub upoważniony przez niego pracownik medyczny może zarządzić, po wyczerpaniu innych środków, zastosowanie środków ograniczających swobodę ruchów przez przytrzymanie pacjenta, założenie kaftana bezpieczeństwa lub pasa obezwładniającego„. W piśmiennictwie podnosi się, iż regulacja ta, jako ingerująca w prawa i wolności obywatelskie, powinna znaleźć się w ustawie, a nie w akcie niższej rangi.

Dla porządku należy dodać, iż ustawa o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi przewiduje możliwość przymusowego leczenia odwykowego osób umieszczonych w zakładach poprawczych i schroniskach dla nieletnich, które są uzależnione od alkoholu. Wówczas terapia następuje w wyniku zarządzenia administracji zakładu lub schroniska. Przy czym w stosunku do małoletniego konieczna jest zgoda przedstawiciela ustawowego. W sytuacji zaś, gdy małoletni nie posiada takiego przedstawiciela oraz wobec osoby pełnoletniej wymagane jest zezwolenie sądowe, wydane po zasięgnięciu opinii biegłego.

Podobne zagrożenie, jakie niesie ze sobą alkoholizm, wiąże się z uzależnieniem od narkotyków. Ustawodawca przewidział więc również w tym przypadku możliwość przymusowej terapii. Zagadnieniu temu jest poświęcony przede wszystkim art. 30 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii. Podobnie, jak w sytuacji osób uzależnionych od alkoholu, ustawodawca określił, iż podjęcie leczenia, rehabilitacji lub reintegracji osób uzależnionych jest dobrowolne. W przeciwieństwie jednak do osób będących w nałogu alkoholowym, ustawa ogranicza możliwość terapii wbrew woli zainteresowanego jedynie do osób niepełnoletnich. Regulacja znajduje zastosowanie do tzw. osoby uzależnionej. (osoba, która w wyniku używania środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych albo używania ich w celach medycznych znajduje się w stanie uzależnienia od tych środków lub substancji). Decyzję w przedmiocie leczenia i rehabilitacji podejmuje sąd rodzinny. Postępowanie jest wszczynane w trybie wnioskowym, przy czym z wnioskiem takim może wystąpić: przedstawiciel ustawowy, krewny w linii prostej (rodzice, dziadkowie, pełnoletnie dzieci, wnuki itd.), rodzeństwo lub faktyczny opiekun (czyli osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga). Ponadto sąd może również podjąć postępowanie z urzędu.

Sąd może zdecydować o przymusowym leczeniu lub rehabilitacji. To pierwsze pojęcie zostało zdefiniowane jako „leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych używaniem środków odurzających lub substancji psychotropowych”. Natomiast rehabilitacja oznacza „proces, w którym osoba z zaburzeniami psychicznymi spowodowanymi przez przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych osiąga optymalny stan zdrowia, funkcjonowania psychicznego i społecznego”. Czasu terapii lub rehabilitacji nie określa się z góry, nie mogą one jednak trwać dłużej niż 2 lata.

Odrębną podstawę zastosowania przymusowego leczenia osób niepełnoletnich stanowi art. 12 ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich. Przewiduje on bowiem możliwość orzeczenia przez sąd rodzinny tzw. środków leczniczych. Polegają one na umieszczeniu nieletniego w szpitalu psychiatrycznym lub innym odpowiednim zakładzie leczniczym. Może to nastąpić m.in. w przypadku nałogowego używania alkoholu albo innych środków w celu wprowadzenia się w stan odurzenia. Postępowanie toczy się według zasad procedury opiekuńczo-wychowawczej, z tym wyjątkiem, że nieletni musi mieć swego obrońcę.

Z przedstawionych regulacji wynika, iż polski ustawodawca dopuszcza dość szeroko możliwość stosowania przymusowego leczenia czy rehabilitacji osób uzależnionych od alkoholu lub środków odurzających. Jednocześnie jednak wprowadza liczne mechanizmy kontrolne, a w szczególności przekazuje sprawy do rozpatrzenia przez niezależne sądy. Niestety, część z przepisów pochodzi jeszcze w lat 80-tych XX wieku i nieco nie przystaje do obecnych realiów. Wszelkie wątpliwości należy jednak tłumaczyć z uwzględnieniem poszanowania wolności i praw obywatelskich oraz oddawać prymat ochronie samostanowienia zainteresowanego. Przymus terapii musi być zawsze traktowany jako wyjątek od zasady autonomii pacjenta, i jako taki nie może być interpretowany rozszerzająco.