U wielu przyszłych matek istnieje lęk przed konfliktem serologicznym i jego skutkami, czyli chorobą cytotoksyczną/hemolityczną noworodków. Przyszła matka musi wiedzieć, że istnieje możliwość zapobiegania temu procesowi. Każda kobieta pragnąca urodzić zdrowe dziecko musi znać swoją i męża grupę krwi oraz czynnik Rh. W przypadku niezgodności w zakresie czynnika Rh, jak i w grupach głównych, trzeba zgłosić się do badań serologicznych.
Podstawą powstawania konfliktu serologicznego jest niezgodność czynników krwi między matką a jej dzieckiem. Przyczyną powstawania objawów chorobowych jest wytwarzanie przeciwciał w ustroju matczynym przeciw cechom krwinek płodu. Najczęstszą przyczyną występowania konfliktu jest niezgodność w zakresie czynnika Rh. O istnieniu tzw. niezgodności serologicznej to mówi się wówczas, gdy przyszła mama ma grupę krwi Rh ujemną (Rh-) a ojciec dziecka Rh dodatnią (Rh+). Antygen Rh występuje u 85% białej populacji ludzkiej, pozostałe 15% ludzi nie posiada tego czynnika i dlatego określamy ich Rh ujemnymi. Układ Rh- występuje bardzo rzadko u rdzennych mieszkańców innych 
kontynentów (którzy nie mają przodków Europejczyków) – ma go zaledwie 9 na 10.000 osób w Afryce i 1 na 10.000 w pozostałych kontynentach. Jeśli przyszła matka nie ma cechy Rh, czyli czynnik Rh w jej krwi jest Rh-ujemny (Rh-) , a jej dziecko odziedziczyło po ojcu cechę Rh, czyli ma czynnik Rh-dodatni (Rh+) wytwarza się między dwoma ustrojami niezgodność serologiczna. Cecha Rh-dodatnia płodu jest jakby czynnikiem obcym, drażniącym w stosunku do Rh-ujemnych krwinek matki. Matka zostaje uczulona przez krwinki swego płodu. Następuje dramatyczna sytuacja, w której w ustroju matki, bez jej świadomości, powstają przeciwciała do zwalczania krwinek dziecka. Do przecieku krwi płodowej do ciężarnej w większej ilości (przekraczającej 0,2 ml) dochodzi najczęściej podczas porodu, poronienia, odklejenia się łożyska, zabiegów wewnątrzmacicznych, wykonywanych w celach diagnostycznych lub leczniczych, a także pod koniec ciąży, krótko przed porodem. Przeciwciała powstające w surowicy matki przechodzą przez łożysko do płodu i niszczą częściowo jego krwinki przez ich zlepianie, a następnie rozpad. U płodu obserwuje się w czasie badania ultrasonograficznego grube łożysko, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk płodu w postaci obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, jamach opłucnowych czy w worku osierdziowym. Postać konfliktu, w której dochodzi do obrzęku płodu jest najcięższą postacią i wynika z nasilonej niedokrwistości u płodu. W procesie rozpadu erytrocytów u płodu, pod wpływem przeciwciał anty-Rh powstaje bilirubina oraz uwalniana jest cząsteczka dwutlenku węgla, która łączy się z hemoglobiną innych erytrocytów, co obniża ich zdolność do transportu tlenu i powoduje zatrucie organizmu płodu tlenkiem węgla. Wymienione zaburzenia prowadzą do niewydolności krążenia, hipoalbuminemii i zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych, co powoduje „gromadzenie się wody” w otrzewnej, opłucnej, osierdziu i tkankach miękkich płodu. W efekcie dochodzi do ciężkiego niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego. Konflikt może więc doprowadzić do silnej niedokrwistości u płodu, a w konsekwencji nawet do jego obumarcia. Konflikt serologiczny to choroba, która dotyczy tylko płodów i noworodków. Matka może w ogóle nie odczuwać tego, że doszło u niej do rozwoju konfliktu z wyjątkiem sytuacji, w której rozwija się wielowodzie mogące powodować problemy związane z nadmiernie powiększającym się obwodem brzucha.
kontynentów (którzy nie mają przodków Europejczyków) – ma go zaledwie 9 na 10.000 osób w Afryce i 1 na 10.000 w pozostałych kontynentach. Jeśli przyszła matka nie ma cechy Rh, czyli czynnik Rh w jej krwi jest Rh-ujemny (Rh-) , a jej dziecko odziedziczyło po ojcu cechę Rh, czyli ma czynnik Rh-dodatni (Rh+) wytwarza się między dwoma ustrojami niezgodność serologiczna. Cecha Rh-dodatnia płodu jest jakby czynnikiem obcym, drażniącym w stosunku do Rh-ujemnych krwinek matki. Matka zostaje uczulona przez krwinki swego płodu. Następuje dramatyczna sytuacja, w której w ustroju matki, bez jej świadomości, powstają przeciwciała do zwalczania krwinek dziecka. Do przecieku krwi płodowej do ciężarnej w większej ilości (przekraczającej 0,2 ml) dochodzi najczęściej podczas porodu, poronienia, odklejenia się łożyska, zabiegów wewnątrzmacicznych, wykonywanych w celach diagnostycznych lub leczniczych, a także pod koniec ciąży, krótko przed porodem. Przeciwciała powstające w surowicy matki przechodzą przez łożysko do płodu i niszczą częściowo jego krwinki przez ich zlepianie, a następnie rozpad. U płodu obserwuje się w czasie badania ultrasonograficznego grube łożysko, powiększenie wątroby i śledziony, obrzęk płodu w postaci obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, jamach opłucnowych czy w worku osierdziowym. Postać konfliktu, w której dochodzi do obrzęku płodu jest najcięższą postacią i wynika z nasilonej niedokrwistości u płodu. W procesie rozpadu erytrocytów u płodu, pod wpływem przeciwciał anty-Rh powstaje bilirubina oraz uwalniana jest cząsteczka dwutlenku węgla, która łączy się z hemoglobiną innych erytrocytów, co obniża ich zdolność do transportu tlenu i powoduje zatrucie organizmu płodu tlenkiem węgla. Wymienione zaburzenia prowadzą do niewydolności krążenia, hipoalbuminemii i zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych, co powoduje „gromadzenie się wody” w otrzewnej, opłucnej, osierdziu i tkankach miękkich płodu. W efekcie dochodzi do ciężkiego niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego. Konflikt może więc doprowadzić do silnej niedokrwistości u płodu, a w konsekwencji nawet do jego obumarcia. Konflikt serologiczny to choroba, która dotyczy tylko płodów i noworodków. Matka może w ogóle nie odczuwać tego, że doszło u niej do rozwoju konfliktu z wyjątkiem sytuacji, w której rozwija się wielowodzie mogące powodować problemy związane z nadmiernie powiększającym się obwodem brzucha.Wyróżnia się trzy postacie kliniczne choroby hemolitycznej noworodków:
1) Uogólniony obrzęk płodu (hydrops fetalis) – jest to najcięższa postać choroby hemolitycznej w której stwierdza się uogólnione obrzęki skóry i tkanki podskórnej, którym często towarzyszą wybroczyny krwotowczne na skórze, a w jamie brzusznej płyn przesiękowy. Jednocześnie dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. W morfologii stwierdzana jest niedokrwistość, hipoproteinemia i hiperkaliemia. W wyniku zaburzeń hemodynamicznych dochodzi do niewydolności krążenia. W przebiegu uogólnionego obrzęku często dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub szybkiego zgonu po porodzie.
2) Ciężka żółtaczka hemolityczna (icterus) – w przebiegu tej postaci noworodek rodzi się z objawami żółtaczki albo żółtaczka pojawia się już w pierwszej dobie życia i jest silnie wyrażona. W przypadku nie leczenia może dojść do przekroczenia progu stężenia bilirubiny pośredniej, która zacznie przechodzić przez barierę naczyniowo-mózgową doprowadzając w konsekwencji do żółtaczki jąder podstawy mózgu (kernicterus) i uszkodzenia mózgu. Ryzyko rozwoju żółtaczki jąder podstawy przy stężeniu bilirubiny pośredniej równym 30m% wynosi około 50%. Jednak w przypadku prawidłowo leczonej choroby hemolitycznej nie powinno dojść do uszkodzenia mózgu. W przebiegu żółtaczki hemolitycznej wątroba i śledziona są częśto powiększone, stwierdza się wybroczyny na skórze, a płyn owodniowy oraz maź płodowa może mieć żółty kolor.
3) Ciężka niedokrwistość noworodków (anemia) – postać ta w lżejszych przypadkach charakteryzuje się niedokrwistością, która może pojawić się nawet po kilku tygodniach od urodzenia, co jest spowodowane utrzymywaniem się przeciwciał przez około 6 tygodni po porodzie. W przypadku ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z blado-woskowym kolorem skóry, dużym brzuchem, z powiększoną wątrobą i śledzioną. Objawom tym mogą towarzyszyć obrzęki o różnym nasileniu, jak również przesięki do jam surowiczych ciała.
2) Ciężka żółtaczka hemolityczna (icterus) – w przebiegu tej postaci noworodek rodzi się z objawami żółtaczki albo żółtaczka pojawia się już w pierwszej dobie życia i jest silnie wyrażona. W przypadku nie leczenia może dojść do przekroczenia progu stężenia bilirubiny pośredniej, która zacznie przechodzić przez barierę naczyniowo-mózgową doprowadzając w konsekwencji do żółtaczki jąder podstawy mózgu (kernicterus) i uszkodzenia mózgu. Ryzyko rozwoju żółtaczki jąder podstawy przy stężeniu bilirubiny pośredniej równym 30m% wynosi około 50%. Jednak w przypadku prawidłowo leczonej choroby hemolitycznej nie powinno dojść do uszkodzenia mózgu. W przebiegu żółtaczki hemolitycznej wątroba i śledziona są częśto powiększone, stwierdza się wybroczyny na skórze, a płyn owodniowy oraz maź płodowa może mieć żółty kolor.3) Ciężka niedokrwistość noworodków (anemia) – postać ta w lżejszych przypadkach charakteryzuje się niedokrwistością, która może pojawić się nawet po kilku tygodniach od urodzenia, co jest spowodowane utrzymywaniem się przeciwciał przez około 6 tygodni po porodzie. W przypadku ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z blado-woskowym kolorem skóry, dużym brzuchem, z powiększoną wątrobą i śledzioną. Objawom tym mogą towarzyszyć obrzęki o różnym nasileniu, jak również przesięki do jam surowiczych ciała.
Przeciwciała anty-Rh powstają u matki nie od razu. W pierwszej ciąży tworzy się tak mała jeszcze ilość przeciwciał, że nie szkodzą pierwszemu dziecku. Liczba ich wzrasta proporcjonalnie w następnych ciążach. Pierwszym etapem jest bowiem uczulenie kobiety antygenem czerwonokrwinkowym Rh i wytworzenie pamięci immunologicznej. Pierwotna odpowiedź immunologiczna prowadzi do wytworzenia przeciwciał klasy Ig M, które nie przechodzą przez łożysko. Dopiero 1,5 do 6 miesięcy później produkowane są przeciwciała klasy Ig G niekompletne, które mogą przechodzić, przez barierę łożyskową. W wyniku wytworzenia pamięci immunologicznej w następnej ciąży od początku wytwarzane są przeciwciała klasy Ig G pod wpływem nawet małych przecieków płodowo-matczynych. Przerwanie ciąży uczula matkę bardziej niż poród. Z pierwszej i drugiej ciąży może jeszcze urodzić się dziecko zdrowe, choć od drugiej ciąży już trzeba się liczyć z możliwością wystąpienia objawów chorobowych.
Wprawdzie choroba cytotoksyczna jest w większości wywołana niezgodnością w zakresie czynnika Rh, ale może także powstać z powodu niezgodności w zakresie grup głównych. Proces ten zachodzi najczęściej w następującym układzie: matka ma grupę 0, a dziecko A. Krwinki grupy A dziecka powodują powstawanie przeciwciał typu odpornościowego u matki, a skutki tego procesu są podobne do konfliktu w zakresie czynnika Rh. W przeciwieństwie do niezgodności w zakresie Rh, w konfliktach w grupach głównych pierwsze dziecko choruje równie często jak następne. Konflikt serologiczny może powstawać również w zakresie grup głównych A, B, AB oraz antygenów Kell, Duffy, Kid. Występują one jednak znacznie rzadziej i nie stanowią takiego zagrożenia dla płodu. Częstość występowania niezgodości serologicznej stwierdza się u około 20-25 % ciąż, natomiast do konfliktu serologicznego dochodzi w około 10% tych ciąż i dotyczy on głównie układu 0-A1 (matka – dziecko).
Do niezgodności serologicznej dochodzi w następujących sytuacjach:
Wprawdzie choroba cytotoksyczna jest w większości wywołana niezgodnością w zakresie czynnika Rh, ale może także powstać z powodu niezgodności w zakresie grup głównych. Proces ten zachodzi najczęściej w następującym układzie: matka ma grupę 0, a dziecko A. Krwinki grupy A dziecka powodują powstawanie przeciwciał typu odpornościowego u matki, a skutki tego procesu są podobne do konfliktu w zakresie czynnika Rh. W przeciwieństwie do niezgodności w zakresie Rh, w konfliktach w grupach głównych pierwsze dziecko choruje równie często jak następne. Konflikt serologiczny może powstawać również w zakresie grup głównych A, B, AB oraz antygenów Kell, Duffy, Kid. Występują one jednak znacznie rzadziej i nie stanowią takiego zagrożenia dla płodu. Częstość występowania niezgodości serologicznej stwierdza się u około 20-25 % ciąż, natomiast do konfliktu serologicznego dochodzi w około 10% tych ciąż i dotyczy on głównie układu 0-A1 (matka – dziecko).
Do niezgodności serologicznej dochodzi w następujących sytuacjach:
Naturalne przeciwciała anty A i anty B należą do klasy IgM i nie przechodzą przez łożysko, a więc nie mogą spowodować rozwoju choroby hemolitycznej. Natomiast u około 10% kobiet stwierdza się przeciwciała anty A i anty B klasy IgG, które mogą przechodzić przez łożysko i to one są odpowiedzialne za objawy konfliktu serologicznego. U dziecka następuje niszczenie krwinek czerwonych przez ich rozpuszczanie. W następstwie tego procesu dochodzi do niedokrwistości, do nadmiaru składnika żółci zwanego bilirubiną, czego wyrazem jest przedwczesna i nasilona żółtaczka u noworodka.
Przy intensywnych objawach choroby cytotoksycznej ratuje się dziecko za pomocą transfuzji wymiennej krwi. Wówczas na miejsce krwi z uszkodzonymi krwinkami, z przeciwciałami i z nadmiarem bilirubiny, przetacza się specjalnie dobraną krew pełnowartościową. Medycyna główny wysiłek kładzie jednak na to, by nie dopuścić do powstania konfliktu. W tym celu wszystkim ciężarnym kobietom o krwi Rh- podaje się w zastrzyku immunoglobulinę anty-D (określaną też jako anty RhD lub Rhogam). Jest to naturalny produkt wytwarzany z krwi, który zapobiega powstaniu w ciele matki groźnych dla dziecka przeciwciał – w ten sposób, że natychmiast niszczy wszystkie krwinki płodu, które mogły dostać się do krwiobiegu matki. Bo kiedy nie ma czynnika uczulającego (antygenu D), to nie mogą się wytworzyć przeciwko niemu przeciwciała. Niektórzy lekarze zalecają podanie dwóch dawek immunoglobuliny anty D – jedną w 28 tygodniu ciąży, drugą wkrótce po porodzie. Skuteczność takiej profilaktyki wynosi 99%. W Polsce zazwyczaj immunoglobulinę podaje się tylko jeden raz – po porodzie (do 72 godzin od narodzin dziecka). Taka profilaktyka jest skuteczna w 96–98%. Immunoglobulinę powinny otrzymać także kobiety z czynnikiem Rh-, u których usunięto ciążę pozamaciczną, stwierdzono poronienie, wystąpił silny krwotok w II lub III trymestrze ciąży, a także które poddawały się inwazyjnym badaniom prenatalnym (amniopunkcja, biopsja kosmówki) lub miały przeprowadzoną aborcję. Każda z tych sytuacji zwiększa ryzyko przedostania się krwi płodu do krwiobiegu matki.
Jednakże, gdy badania krwi (tzw. odczyn Coombsa) wykażą, że we krwi przyszłej mamy są obecne przeciwciała anty-D, powinna ona zostać otoczona szczególną opieką lekarską. Poziom przeciwciał w jej organizmie musi być pod stałą kontrolą. W tym celu wykonuje się dodatkowe badania w 28, 32 i 36 tygodniu ciąży. Należy także co 2-3 tygodnie przeprowadzać badanie USG, które sprawdza, jak konflikt serologiczny wpływa na dziecko. Podczas tego badania lekarz ocenia wielkość łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu oraz jego żywotność. Gdy poziom przeciwciał jest niski – zagrożenie jest niewielkie i może obejdzie się bez interwencji medycznej. Kiedy natomiast przeciwciał jest tak dużo, że zagrażają bezpieczeństwu dziecka, być może lekarze podejmą decyzję o wcześniejszym ukończeniu ciąży i przeprowadzeniu transfuzji krwi u dziecka. Bardzo rzadko się zdarza, by transfuzja była konieczna jeszcze przed porodem, ale taki zabieg również jest możliwy. Kobiety z wykrytymi w ciąży przeciwciałami powinny rodzić w szpitalach większych, w których pediatrzy, w razie potrzeby, stosują transfuzje wymienne. W razie leczenia dziecka transfuzją wymienną, należy się liczyć z przedłużeniem pobytu w szpitalu. Matka będzie mogła karmić noworodka dopiero po dłuższej przerwie, gdy przeciwciała znikną z jej pokarmu.
Przy intensywnych objawach choroby cytotoksycznej ratuje się dziecko za pomocą transfuzji wymiennej krwi. Wówczas na miejsce krwi z uszkodzonymi krwinkami, z przeciwciałami i z nadmiarem bilirubiny, przetacza się specjalnie dobraną krew pełnowartościową. Medycyna główny wysiłek kładzie jednak na to, by nie dopuścić do powstania konfliktu. W tym celu wszystkim ciężarnym kobietom o krwi Rh- podaje się w zastrzyku immunoglobulinę anty-D (określaną też jako anty RhD lub Rhogam). Jest to naturalny produkt wytwarzany z krwi, który zapobiega powstaniu w ciele matki groźnych dla dziecka przeciwciał – w ten sposób, że natychmiast niszczy wszystkie krwinki płodu, które mogły dostać się do krwiobiegu matki. Bo kiedy nie ma czynnika uczulającego (antygenu D), to nie mogą się wytworzyć przeciwko niemu przeciwciała. Niektórzy lekarze zalecają podanie dwóch dawek immunoglobuliny anty D – jedną w 28 tygodniu ciąży, drugą wkrótce po porodzie. Skuteczność takiej profilaktyki wynosi 99%. W Polsce zazwyczaj immunoglobulinę podaje się tylko jeden raz – po porodzie (do 72 godzin od narodzin dziecka). Taka profilaktyka jest skuteczna w 96–98%. Immunoglobulinę powinny otrzymać także kobiety z czynnikiem Rh-, u których usunięto ciążę pozamaciczną, stwierdzono poronienie, wystąpił silny krwotok w II lub III trymestrze ciąży, a także które poddawały się inwazyjnym badaniom prenatalnym (amniopunkcja, biopsja kosmówki) lub miały przeprowadzoną aborcję. Każda z tych sytuacji zwiększa ryzyko przedostania się krwi płodu do krwiobiegu matki.Jednakże, gdy badania krwi (tzw. odczyn Coombsa) wykażą, że we krwi przyszłej mamy są obecne przeciwciała anty-D, powinna ona zostać otoczona szczególną opieką lekarską. Poziom przeciwciał w jej organizmie musi być pod stałą kontrolą. W tym celu wykonuje się dodatkowe badania w 28, 32 i 36 tygodniu ciąży. Należy także co 2-3 tygodnie przeprowadzać badanie USG, które sprawdza, jak konflikt serologiczny wpływa na dziecko. Podczas tego badania lekarz ocenia wielkość łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu oraz jego żywotność. Gdy poziom przeciwciał jest niski – zagrożenie jest niewielkie i może obejdzie się bez interwencji medycznej. Kiedy natomiast przeciwciał jest tak dużo, że zagrażają bezpieczeństwu dziecka, być może lekarze podejmą decyzję o wcześniejszym ukończeniu ciąży i przeprowadzeniu transfuzji krwi u dziecka. Bardzo rzadko się zdarza, by transfuzja była konieczna jeszcze przed porodem, ale taki zabieg również jest możliwy. Kobiety z wykrytymi w ciąży przeciwciałami powinny rodzić w szpitalach większych, w których pediatrzy, w razie potrzeby, stosują transfuzje wymienne. W razie leczenia dziecka transfuzją wymienną, należy się liczyć z przedłużeniem pobytu w szpitalu. Matka będzie mogła karmić noworodka dopiero po dłuższej przerwie, gdy przeciwciała znikną z jej pokarmu.
W Polsce obowiązuje następujący schemat podawania immunoglobulikny anty D:
1) Podanie 50 g immunoglobuliny anty D wszystkim kobietom Rh (-), bez przeciwciał anty Rh:• po poronieniu samoistnym
• po poronieniu sztucznym
• po wyłyżeczkowaniu ciąży obumarłej
• po operacji ciąży ektopowej
• po wykonaniu amniopunkcji, kordocentezy, biopsji kosmówki,
• po stwierdzeniu krwawienia z dróg rodnych (poronienie zagrażające)
2)Podanie 150 g immunoglobuliny anty D wszystkim pacjentkom z grupą Rh (-), bez przeciwciał, które urodziły dziecko Rh (+)
• po porodzie fizjologicznym,
• po porodzie ciąży obumarłej,
• przy krwawiącym łożysku przodującym.
3) Podanie 300 g immunoglobuliny anty D tej samej grupie pacjentek:
• po porodach w ciąży mnogiej,
• po cięciu cesarskim,
• po porodach zabiegowych,
• po ręcznym oddzieleniu łożyska,
• po wyłyżeczkowaniu jamy macicy.
Profilaktyczne podanie 150 (g immunoglobuliny anty D w 28 tygodniu ciąży wszystkim kobietom Rh (-) bez przeciwciał anty Rh uzupełnione podaniem poporodowym zgodnie z zasadami opisanymi powyżej zwiększa skuteczność profilaktyki do przeszło 99%.
Dodała: Marta
