Pacjent niepełnosprawny w gabinecie stomatologicznym

Wizyta osoby niepełnosprawnej z opiekunem w gabinecie stomatologicznym jest sytuacją stresogenną i budzącą niepewność u wszystkich jej uczestników. Zarówno personel stomatologiczny jak i pacjent z rodziną mają zawsze wiele wątpliwości i pytań oraz obaw dotyczących leczenia stomatologicznego. Z mojego doświadczenia zawodowego wynika, że najważniejsze jest dokładne informowanie obu stron o wzajemnych oczekiwaniach, planach i konsekwencjach działań.

Procedura przyjęta w mojej praktyce lekarskiej polega na zebraniu wywiadu dotyczącego schorzenia podstawowego pacjenta, tj. na określeniu stopnia i rodzaju niepełnosprawności.

Z perspektywy procedury stomatologicznej pacjentów z niepełnosprawnością można podzielić na:
1. grupę pacjentów z znaczącym stopniem ograniczenia współpracy z otoczeniem, do których zalicza się ludzi z autyzmem, mózgowym porażeniem dziecięcym i innymi schorzeniami, sprawiającymi, że nie podejmują świadomej i logicznej współpracy z personelem medycznym i ze swoimi bliskimi,
2. grupę pacjentów z łagodniejszymi przypadkami wszelakich rodzajów niepełnosprawności, z którymi udaje się nawiązać kontakt oraz uzyskać świadomą współpracę w procesie leczenia.

W przypadku pacjentów z grupy pierwszej niezbędna jest:
współpraca z lekarzem anestezjologiem,
określenie zakresu procedur stomatologicznych do wykonania,
ocena stanu miejscowego, a przede wszystkim
określenie potrzeb i oczekiwań pacjenta oraz/albo jego opiekunów.

Współpracę z pacjentami z tej grupy można zróżnicować na kilka etapów postępowania, które są niezbędne w toku całego procesu leczenia:
1. Najpierw pacjent musi uzyskać informacje o możliwości pełnego i kompleksowego leczenia stomatologicznego dla osób niepełnosprawnych. Te informacje dostępne są publiczne, np. poprzez sieć internetową. Ponadto regionalne oddziały Narodowego Funduszu Zdrowia dysponują lub powinny dysponować pełną listą stosownych placówek medycznych, które wykonują tego rodzaju usługi.
2. Zespół leczący podejmuje ocenę aktualnego stanu jamy ustnej i kwalifikacji do zabiegu pacjenta z znacznym stopniem niepełnosprawności, który nie jest w stanie w pełni świadomie współpracować z lekarzami. Ocena taka obejmuje m. in.
a) wykonanie badania radiologicznego oraz
b) ocenę wizualną.
Jeżeli nie można uzyskać współpracy pacjenta, to ocena jest wykonywana po rozpoczęciu znieczulenia. Istotne jest to, aby praktyka lekarska/ gabinet stomatologiczny, która/y prowadzi leczenie tego pacjenta, dysponował/a możłiwością wykonania zdjęcia RTG śródoperacyjnie.

Przy leczeniu pacjentów z drugiej grupy wystarczy nawiązać kontakt, uzyskać zaufanie oraz stworzyć odpowiednią atmosferę w gabinecie stomatologicznym, ułatwiającą nawiązanie pozytywnych relacji i poczucia bezpieczeństwa. Można posiłkować się dodatkowo użyciem podtlenku azotu, pop. zwanym „gazem rozweselającym”, dostępnego na rynku w wygodnych do zastosowania nośnikach, zawierających jego akceptowalną ilość w nośnikach dla układu oddechowego pacjenta. Niemniej nic nie równa się i nie zastąpi bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem, opartego na zaufaniu, poczuciu bezpieczeństwa i na profesjonalizmie zawodowym lekarza. Czasami koniecznością jest wręcz skorzystanie z pomocy psychologa.

Bardzo ważna jest specjalizacja gabinetów stomatologicznych w tym zakresie usług. Narodowy Fundusz Zdrowia wymaga od tychże gabinetów zapewnienia określonego wyposażenia stomatologicznego, anestezjologicznego, lokalowego oraz personalnego. Ponadto koniecznością jest współpraca z szerokim zapleczem społeczno – zawodowym, obejmującym lekarzy anestezjologów, chirurgów, radiologów, stowarzyszenia pacjentów i ich rodzin, psychologów i innych organizacji i służb współpracujących w systemie opieki nad osobami niepełnosprawnymi, np. w kwestiach transportu. Specjalizacja gabinetów/praktyk stomatologicznych jest niezbędna do osiągnięcia odpowiedniego poziomu świadczonych usług. Opisane procedury postępowania wymagają ciągłego doskonalenia i uzupełniania w codziennej praktyce, a sporadyczne ich wykonywanie w klasycznych gabinetach/praktykach, tj. niedostosowanych do leczenia stomatologicznego osób niepełnosprawnych, jest wręcz niemożliwe z perspektywy praktycznej.

Jeżeli już zostanie podjęta decyzja o zaangażowaniu lekarza anestezjologa i wykonaniu znieczulenia, to wtedy należy się nastawić na maksymalnie szeroki zakres zabiegu, aby w jego trakcie wykonać wszystkie czynności stomatologiczne, umożliwiające powrót do optymalnie zdrowego stanu jamy ustnej.

Okresowa ocena stanu jamy ustnej bez wykonania zabiegu i przy współudziale anestezjologa jest również możliwa, a nawet wskazana. Trzeba jednak pamiętać o obciążeniu pacjenta dublowania procedur: najpierw diagnostyka, a następnie w pewnym odstępie czasu stosowne leczenie zabiegowe. Najrozsądniej kierować się przyjętymi paradygmatami leczenia pacjentów z orzeczoną niepełnosprawnością:
JAK NAJMNIEJSZE OBCIĄŻENIE STANU ZDROWIA PACJENTA!
JAK NAJSZERSZY ZAKRES ZABIEGU!
JAK NAJRZADSZA KONIECZNOŚĆ KOLEJNEJ INTERWENCJI!

Na marginesie warto tutaj przypomnieć, że pierwsi lekarze „anestezjolodzy” – prekursorzy dzisiejszej anestezji byli stomatologami i eksperymentowali na sobie i pacjentach, próbując odkryć metodę łagodzenia bólu. Na uwagę zasługuje wspomnienie o zabiegu Horacego Wellsa w Ameryce Północnej w 1844 roku. Na ziemiach polskich taki zabieg został po raz pierwszy wykonany 20 lat później.

Źródło: W. Machala, „Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA”, http://www.machala.info/media/repository/Anestezjologia/38_VIMA_Znieczulenie_ogolne_indukowane_wziewnie_PTAiIT_Lodz_Machala_W.pdf, stan na 13-10-2013, 12:59.

Dzisiaj wyspecjalizowane w leczeniu ze znieczuleniem ogólnym osób niepełnosprawnych gabinety stomatologiczne mają standard sali operacyjnej z pełnym wyposażeniem i infrastrukturą, który jest zgodny z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.

Kompleksowo wyposażone stanowisko anestezjologiczne jest gwarancją bezpieczeństwa całej procedury i pozwala na wykonanie pełnego zakresu leczenia stomatologicznego, które obejmuje m. in.:
aparat do znieczulenia ogólnego z różnymi układami oddechowymi,
monitor parametrów życiowych z pomiarem gazów oddechowych,
zestawy pomp,
defibrylator,
ssaki
i wiele innych urządzeń.

Sprawą indywidualnej decyzji specjalistów obu dziedzin jest wybór pomiędzy stołem operacyjnym a fotelem stomatologicznym. Mój zespół wyraża pogląd, że w przypadku rozmaitych rodzajów niepełnosprawności związanych z przykurczami, ułożeniem przymusowym, różnymi deformacjami kostnymi oraz koniecznością stosownego zabezpieczenia (podkładki, uchwyty, pasy stabilizujące) tylko stół operacyjny spełnia wszystkie wymagania. To jest bardzo znaczące dla czasu trwania zbiegu i związanego z tym unieruchomienia pacjenta.

Zabieg stomatologiczny w znieczuleniu ogólnym powinien trwać tak długo – przy zachowaniu pełnego bezpieczeństwa i komfortu pacjenta – aby możliwe było wykonanie pełnej korekty stomatologicznej. To jest dość istotne, aby konieczność kolejnej interwencji zabiegowej była maksymalnie odsunięta w czasie. Zwykle czas trwania takiego zabiegu nie przekracza dwóch godzin.

W trakcie rozmowy kwalifikacyjnej lekarz stomatolog określa (o ile jest to możliwe) zakres koniecznej interwencji, a lekarz anestezjolog – rodzaj znieczulenia i bezpieczny czas trwania. W przypadku całkowitego braku współpracy ocena stomatologiczna możliwa jest dopiero po wykonaniu znieczulenia ogólnego lub uzyskaniu odpowiedniego stopnia sedacji, tj. uspokojenia farmakologicznego (najczęściej głębokiego). Dopiero wtedy lekarz stomatolog jest w stanie zaplanować zakres zabiegu i przedstawić go rodzicom bądź opiekunom prawnym pacjenta. To należy odnotować w dokumentacji medycznej i zaświadczeniach o pisemnym wyrażeniu zgody na zabieg.

W odpowiednio przygotowanej dokumentacji medycznej rodzice bądź opiekunowie prawni pacjenta odnotowują dane dotyczące:
wywiadu chorobowego,
zażywanych leków,
przebytych zabiegów,
wagi ciała,
uczuleń
i innych istotnych informacji.

Lekarz anestezjolog po zbadaniu pacjenta, zebraniu wywiadu, ocenie ewentualnie wykonanych badań laboratoryjnych i zaleceniu odpowiedniego przygotowania kwalifikuje pacjenta do danego rodzaju znieczulenia. Zależnie od danego schorzenia zaleca on kontynuację terapii wyjściowej: dotyczy to przede wszystkim leków przeciwdrgawkowych oraz innych w danym dniu zabiegu. Okres głodzenia przed zabiegiem jest ustalany indywidualnie – zwykle pokarmu na ok. 6 godzin, a płynów – 3 godziny. Jednakże w naszej praktyce nie stosujemy premedykacji farmakologicznej żadnymi środkami, ponieważ ma to niejednokrotnie wpływ na przedłużające się działanie leków sedatywnych (znieczulających) po zakończeniu zabiegu.

W przypadku pacjentów, zarówno niepełnoletnich, jak i dorosłych, niepełnosprawnych w miarę dobrze współpracujących wprowadzenie do znieczulenia odbywa się poprzez tzw. indukcję wziewną. Polega to na tym, że lekarz anestezjolog przykłada do nosa pacjenta przezroczystą maskę twarzową, do której dochodzi mieszanina tlenu i gazu anestezjologicznego – sewofluranu, w pozycji siedzącej i w towarzystwie rodzica lub opiekuna prawnego i pacjent oddycha tą mieszaniną. Po szybko występującym uspokojeniu i zaśnięciu (praktycznie po kilku oddechach) pacjent układany jest w dostosowanej do jego potrzeb pozycji, zakładane jest monitorowanie funkcji życiowych, dostęp naczyniowy oraz podawana jest antybiotykoterapia okołooperacyjna. Następnie po pogłębieniu znieczulenia wykonywana jest intubacja dotchawicza.

Intubacja dotchawicza jest najistotniejszą czynnością zapewniającą bezpieczeństwo pacjenta znieczulanego ogólnie po zabiegu stomatologicznym. To manewr udrożnienia dróg oddechowych za pomocą rurki intubacyjnej wprowadzanej do tchawicy. Wszelkie opisywane w mediach powikłania zabiegów w gabinetach stomatologicznych związane były niestety z problemami lub brakiem intubacji, brakiem sprzętu anestezjologicznego lub niezbędnych uprawnień i doświadczenia zawodowego.

W naszej praktyce od samego początku każdy pacjent jest intubowany w zależności od potrzeb rurką intubacyjną zwykłą lub zbrojoną. Intubacja odbywa się w głębokiej sedacji wziewnej sewofluranem pogłębianej często propofolem w celu uzyskania odpowiednich warunków miejscowych, czyli braku odruchów obronnych przy zachowanym oddechu własnym. Naczelną zasadą jest nieużywanie leków zwiotczających ani analgetyków opioidowych ze względu na często nieprzewidywalne i niejednokrotnie przedłużone działanie w/w leków ze względu na liczne interakcje z innymi zażywanymi przez tę grupę pacjentów lekami.

Inną ważną przesłanką do unikania leków zwiotczających i narkotycznych jest wentylacja w trybie ASB – tj. spontanicznym lub ze wspomaganiem ciśnieniowym – CPAP. Pozwala ona na zachowanie własnego rytmu oddechowego oraz ułatwia i przyspiesza wybudzanie po eliminacji (wydmuchaniu) gazu znieczulającego. Uniknięcie tych efektów umożliwia bardzo szybki i pełny powrót świadomości oraz napięcia mięśniowego i pełnej wydolności fizycznej po 30 minutach od zakończenia zabiegu.

Dzięki tym procedurom uzyskaliśmy z jednej strony pełne i sterowalne znieczulenie i nadzór nad pacjentem, a z drugiej – jak najmniejszą ingerencję w rytm życia codziennego pacjenta, który już i tak jest odchyleniem od normalnego funkcjonowania na co dzień. Natomiast w pewnych przypadkach związanych z rozległymi zabiegami chirurgii stomatologicznej dodatkowo wykonywane jest znieczulenie miejscowe zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami w celu pooperacyjnej profilaktyki bólu. W ciągu całej praktyki leczenia stomatologicznego z znieczuleniem ogólnym przeprowadziliśmy zabiegi bez żadnych powikłań i z pełnym sukcesem uzyskania sanacji jamy ustnej u ok. 300 osób, wśród których znalazło się 120 pacjentów z orzeczoną niepełnosprawnością o różnym stopniu niepełnosprawności.

lek. med. Bartosz Kudliński specj. anest. i inten. terapii

www.danadent.pl