Czerwone światło dla alergii

dr n. med. Adam J. Sybilski dla marki Emolium

Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSW w Warszawie

Choroby alergiczne – epidemiologia

Potocznie mówimy na nią alergia. Jest uciążliwa, nieprzyjemna, czasem groźna. Potrafi przyjąć wiele różnych postaci, a każda z nich w znacznym stopniu wpływa na samopoczucie i komfort życia. Czy można jej uniknąć? Czy można jej zapobiegać?

Obecnie szacuje się, że choroby alergiczne dotykają między 30 a 40% populacji. Szczególnie są na nie narażeni mieszkańcy krajów wysokorozwiniętych. Badania prowadzone na całym świecie wykazują, że na najczęstszą postać choroby alergicznej – alergiczny nieżyt nosa (ANN), cierpi ponad 500 milionów osób. Obecnie, wg danych Światowej Organizacji Zdrowia, na astmę choruje 300 milionów ludzi i szacuje się, że w ciągu kolejnych piętnastu lat liczba chorych wzrośnie o kolejnych 100 milionów. Największe badania epidemiologiczne wśród dzieci (ISAAC) i dorosłych (ECRHS) wykazały, że atopowe zapalenie skóry dotyczy 20% populacji dziecięcej i 17,6% dorosłych. Dane dotyczące alergii pokarmowej są bardzo trudne do zebrania, ale przyjmuje się liczby między 240 a 550 milionów ludzi. W Europie na choroby alergiczne choruje 25% dzieci. W Polsce dane te są jeszcze bardziej zatrważające. W badaniu „Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce” (ECAP), przeprowadzonym na terenie całego kraju (w 8 aglomeracjach miejskich i w 1 terenie wiejskim, razem ponad 20 tys. badanych), cechy alergii deklarowało w badaniu ankietowym nawet 40% respondentów (w zależności od płci i regionu zamieszkania). ANN dotyka nawet 35% populacji (wielkie miasta), objawy astmy zauważa u siebie co piąty mieszkaniec Wrocławia, a zmiany skórne prawie co drugi Polak (45%). Świsty w klatce piersiowej zgłaszane są przez średnio 15% pacjentów żyjących w mieście i jest to wielokrotnie więcej aniżeli na wsi. Liczby te systematyczne rosną zarówno w Polsce, jak na świecie, wraz z rozwojem przemysłowym [1-6]. Zarówno ANN, jak astma czy atopowe zapalenia skóry (AZS) to choroby, które w znacznym stopniu upośledzają życie codzienne, zdolność do koncentracji i do przyswajania wiedzy, ale również wydajność w pracy i samopoczucie. Komfort życia jest znacznie zmniejszony i porównywalny z  osobami cierpiącymi na nowotwory i choroby układu krążenia. Szczególnie cierpią na tym dzieci, które z trudem radzą sobie ze skutkami alergii. Ciężko bowiem skłonić dwulatka, żeby przestał się drapać przez sen czy pogodził się z tym, że ma bez przerwy zatkany nos. A to tylko niegroźne skutki alergii. Do poważniejszych należą infekcje bakteryjne, bardzo poważne duszności, a nawet uogólnione zakażenia organizmu.

Czym jest alergia?

Jak już wspomnieliśmy, istnieje wiele manifestacji chorób alergicznych. Zaliczamy do nich alergiczny nieżyt nosa (ANN), astmę, alergiczne zapalenie spojówek, alergie pokarmowe oraz alergie obejmujące skórę: atopowe zapalenie skóry (AZS), pokrzywkę, często występującą z obrzękiem naczynioworuchowym (obrzęk Quinckego), alergiczny wyprysk kontaktowy, a także osutkę polekową.

Czym jest zatem alergia, która potrafi zaatakować tak wiele organów? Medycyna określa ją jako nadmierną odpowiedź układu immunologicznego w wyniku kontaktu z antygenem, czyli obcą dla organizmu substancją pochodzącą z otaczającego środowiska. Kontakt organizmu z alergenem wyzwala kaskadę reakcji immunologicznych, w które zaangażowane są limfocyty T i B, komórki tuczne, makrofagi. Następstwem jest uszkodzenie tkanek, które objawia się czasowym lub długotrwałym zaburzeniem funkcjonowania narządu objętego tą reakcją. Alergii nie należy mylić z nadwrażliwością, która jest pojęciem szerszym, obejmującym wszystkie niepożądane reakcje, a nie tylko te, w procesie których zaangażowany jest układ immunologiczny [7-8].

Czynniki rozwoju chorób alergicznych

Na rozwój chorób alergiczny ma wpływ wiele złożonych i oddziałujących na siebie wzajemnie czynników. Wyróżniamy dwie podstawowe ich grupy: środowiskowe oraz genetyczne. Badania wskazują, że na wzrost zachorowań na choroby alergiczne duży wpływ mają czynniki środowiskowe: zanieczyszczenie środowiska, warunki klimatyczne, związki chemiczne – kosmetyki, środki piorące, konserwanty, tworzywa sztuczne czy metale.

Szczególnie alergie skóry, w tym AZS, są często wynikiem zaburzenia integralności bariery naskórkowej, spowodowanym częstym użyciem niektórych mydeł i detergentów. Naszym płaszczem ochronnym jest warstwa rogowa naskórka. Detergenty mogą powodować brak odpowiedniego nawilżenia tej warstwy skóry, w wyniku czego pojawią się w niej szczeliny, przez które z kolei penetrują czynniki zewnątrzpochodne. Mogą być to chociażby roztocza czy alergeny prowadzące do powstania alergii wziewnych czy pokarmowych.

Kolejnym czynnikiem wpływającym istotnie na rozwój chorób alergicznych jest genetyka. Nasze geny są odpowiedzialne za powstawanie i rozwój alergii, ale również stopień nasilenia i podatność na terapię.

Ocenia się, że jeśli jedno z rodziców jest alergikiem, ryzyko wystąpienia alergii u dziecka wynosi 20-40%, 50-60% przy obojgu rodzicach chorujących na alergię. W przypadku rodziców cierpiących na ten sam rodzaj alergii, ryzyko wystąpienia jej u dziecka wzrasta do 80%. Jeżeli objawy alergii manifestują się tylko u rodzeństwa, dziecko jest obciążone 30% ryzykiem [9, 10].

Jednym z głównych genów odpowiedzialnych za rozwój AZS i w konsekwencji innych chorób alergicznych, jest gen filagryny – zasadowego białka warstwy rogowej spajającego włókna skóry. Badania ostatnich lat jasno wskazują, że mutacja w obrębie tego genu predysponuje do podwyższonej zapadalności na choroby alergiczne skóry [11]. Nie należy jednak zapominać, że nawet u dzieci nie obciążonych genetycznie nadal istnieje ryzyko wystąpienia alergii wynoszące 5-15% i będące skutkiem oddziaływania czynników środowiskowych.

Zjawisko sensytyzacji skóry

By pojawiły się choroby alergiczne konieczne jest uczulenie (immunizacja) organizmu człowieka na dany alergen. Uczulenie jest wynikiem tak zwanej sensytyzacji, czyli procesu „uwrażliwiania” organizmu na konkretny alergen. Sensytyzacja, na drodze procesu immunologicznego następuje po kontakcie z alergenem poprzez inhalację, iniekcję, kontakt ze skórą lub spożycie. Wydaje się, że dla rozwoju choroby alergicznej, kluczowe jest w jaki sposób nasz organizm kontaktuje się z alergenami. Ostatnie badania dowodzą, że kontakt z pokarmami przez skórę w znacznie większym stopniu doprowadza do wywołania choroby alergicznej (np. AZS, astmy czy ANN) niż kontakt poprzez przewód pokarmowy (drogą doustną). Wiadomo, że pokarmy po zjedzeniu nie wywołują alergii, natomiast przy kontakcie ze skórą, zwłaszcza twarzy, powodują AZS. Wiele niemowląt jedząc zupki czy mleko ma całą okolice ust ubrudzoną jedzeniem i wydaje się, że właśnie taki kontakt jest kluczowy w rozwoju immunizacji. Podobny mechanizm może również zachodzić u osób dorosłych, choć kontakt jedzenia ze skórą jest u nich rzadszy. W trakcie sensytyzacji nie ma fizycznych objawów alergii, organizm zostaje jedynie uwrażliwiony na konkretny alergen, kolejny kontakt wywołuje alergie ale niekoniecznie w obrębie narządu, który wcześniej uległ ekspozycji na alergen, np. sensytyzacja przezskórna w AZS jest przyczyną późniejszego rozwoju astmy oskrzelowej czy alergicznego nieżytu nosa (ANN).

Z tym zjawiskiem wiąże się proces zwany marszem atopowym.

Marsz atopowy

Hipotezy badaczy zakładają, że istnieje pewna progresja objawów klinicznych schorzeń alergicznych. Najczęściej historia naturalna alergii rozpoczyna się od wystąpienia atopowego zapalenia skóry, a następnie obserwujemy pojawianie się objawów ANN i astmy z jednoczesnym zanikaniem objawów AZS. Z czego to wynika? Wydaje się, że należy traktować organizm człowieka jako całość. Powierzchnia skóry jest więc zaangażowana w komunikację i mechanizmy immunologiczne na początku. Alergeny pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego wnikają przez skórę, rozpoczyna się odpowiedź immunologiczna, która z czasem obejmuje inne narządy (układ oddechowy, pokarmowy, narządy zmysłów).

To powoduje progresję objawów klinicznych schorzeń alergicznych od atopowego zapalenia skóry rozwijającego się u małych dzieci, po ANN i astmę u dzieci starszych. Problem ten nie dotyczy wyłącznie dzieci. Marsz atopowy może rozpocząć się w dowolnym wieku i nie zawsze przebiega w tym samym porządku. Niemniej szacuje się, że u co trzeciego dziecka z AZS rozwinie się w późniejszym wieku astma, dwie trzecie może cierpieć z powodu ANN [10, 12].

Profilaktyka chorób alergicznych

Przy tak mało optymistycznych przewidywaniach odnośnie rozwoju chorób alergicznych u dzieci i u dorosłych, kluczową sprawą staje się profilaktyka. Czy rozwojowi chorób alergicznych i postępowi marszu alergicznemu jesteśmy w stanie zapobiec? Czy mamy jakieś metody prewencji? Tak, choć dotychczasowe ustalenia pokazują, że czynniki prewencyjne takie, jak stosowanie diety eliminacyjnej przez kobietę ciężarną, długotrwałe karmienie piersią oraz opóźnione rozszerzanie diety dziecka nie mają większego wpływu na przebieg marszu alergicznego. By zadziałać prewencyjnie potrzeba wielu kompleksowych interwencji, a unikanie alergenów jest tylko jednym z jej elementów. Niestety, badania wykazały, że ten sposób zapobiegania alergii nie przynosi pożądanych efektów. Niegdyś panowało przekonanie, że atopowe zapalenie skóry jest powodowane głównie alergenami pokarmowymi. Stąd też zalecano dietę eliminacyjną jako profilaktykę alergii. Obecnie pediatrzy wręcz zalecają wczesne rozszerzanie diety dzieci o różnorodne produkty podawane początkowo w małych dawkach. Urozmaicony jadłospis podnosi tolerancję organizmu na alergeny. Szczególnie, jeśli jest wzbogacony o probiotyki i prebiotyki, kwasy tłuszczowe nienasycone, mikroelementy oraz witaminę D. Kolejnymi strategiami zmniejszającymi możliwość wystąpienia astmy, ANN i innych manifestacji alergii jest unikanie otyłości, ekspozycji na dym tytoniowy i spaliny [10, 12, 13].

Rola pielęgnacji skóry w profilaktyce chorób alergicznych

Ostatnio nastąpił przełom w postrzeganiu profilaktyki chorób alergicznych. Ogromne znaczenie przypisuje się prawidłowemu funkcjonowaniu skóry, jako bariery uniemożliwiającej wnikanie alergenów do organizmu. Zdrowa skóra zatrzymuje alergeny i w ten sposób hamuje rozwój odpowiedzi immunologicznej, marszu alergicznego i powstawaniu objawów chorób alergicznych. Działania profilaktyczne w tym zakresie powinny być podejmowane już w pierwszych dobach po urodzeniu. Równie ważną rolę odgrywa właściwa pielęgnacja skóry u osób predysponowanych do objawów atopii, która pomoże w zachowaniu integralności bariery naskórkowej i wzmocni naturalną tarczę – skórę przed wnikaniem alergenów. Normalną reakcją organizmu na alergeny powinna być tolerancja immunologiczna. Co to oznacza w praktyce? Mniej więcej to, że przy kontakcie z kurzem, pyłkami brzozy lub proszkiem do prania, organizm nie włącza syreny alarmowej i nie wyrusza na wojnę z intruzem. Jeżeli jego podstawowa broń, jaką jest skóra, jest przesuszona lub podrażniona, wówczas nie spełnia swego zadania. Przepuszcza alergen, który dociera do wnętrza organizmu i wywołuje u osób predysponowanych stan wojenny.

Skóra noworodka czy niemowlęcia jest wyjątkowo delikatna i podatna na sensytyzację substancjami zewnętrznymi. Podrażniona przez alergen, staje się podatna na przenikanie zarówno tego alergenu, jak i innych. Następuje uogólniona odpowiedź immunologiczna organizmu – pojawiają się specyficzne przeciwciała klasy IgE, powodujące w skomplikowanym procesie degranulację komórek tucznych i wydzielanie mediatorów zapalenia alergicznego (głównie histaminy), co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia objawów alergii. Powstrzymanie tego procesu możliwe jest poprzez właściwą pielęgnację skóry. Szczególnie u noworodków, które jeszcze nie uległy sensytyzacji, zaleca się podtrzymanie naturalnej odporności i prawidłowych funkcji bariery naskórkowej. Od kilku lat prowadzone są badania dermatologiczne nad wpływem stosowania emolientów na odporność i szczelność skóry.

Opublikowane niedawno badania zespołu profesora Erica Simpsona dowiodły, że stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia znamiennie statystycznie zmniejsza ryzyko wystąpienia AZS i w konsekwencji wyzwolenia marszu alergicznego. Stosowanie emolientów od urodzenia stanowi nową strategię w pierwotnej prewencji AZS. Choć są to dopiero pierwsze doniesienia, wydaje się, że stanowią obiecujące nowe możliwości profilaktyki chorób alergicznych [15]. Wnikanie alergenów przez skórę, alergizacja i inicjowanie marszu alergicznego dotyczy również dorosłych.

Chociaż ich skóra jest mniej delikatna, to przy natężonych czynnikach środowiskowych połączonych z czynnikami genetycznymi, również u osoby dorosłej w dowolnym wieku mogą wystąpić choroby alergiczne. Dotyczy to zarówno skóry już przejawiającej skłonność do atopowego zapalenia, jak i skóry zdrowej. Tak więc wydaje się, że obecnie głównym naszym działaniem profilaktycznym, codziennym postępowaniem prewencyjnym powinno być utrzymanie prawidłowej bariery dla alergenów jaką jest skóra. Ograniczanie dostępu alergenom, procentuje zahamowaniem w późniejszym okresie rozwoju innych postaci chorób alergicznych, takich jak atopowy nieżyt nosa czy astma.

Piśmiennictwo:

1. Sybilski AJ, Raciborski F, Lipiec A, Tomaszewska A, Lusawa A, Samel-Kowalik P, Walkiewicz A, Krzych-Fałta E, Samoliński B. Epidemiology of atopic dermatitis in Poland according to the Epidemiology of Allergic Disorders in Poland (ECAP) study. J Dermatol. 2015; 42(2): 140-7.
2. Kamer B, Pasowska R, Dółka E, Blomberg A, Rotsztejn H. Prevalence of atopic dermatitis in infants during the first six months of life: authors’ observations. Postęp Derm Alergol 2013; XXX, 5: 277–281.
3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Bindslev-Jensen C, Brzoza Z, Canonica GW i wsp. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergy 2014; 69: 868–87.
4. Asher MI, Montefort S, Björkstén B i wsp. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet. 2006; 368: 733-43.
5. European Community Respiratory Health Survey: Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey. Eur. Respir. J., 1996; 9: 687-695.
6. Samoliński B, Sybilski AJ, Raciborski F, Tomaszewska A, Samel-Kowalik P, Walkiewicz A, Lusawa A i wsp. Prevalence of rhinitis in Polish population according to the ECAP (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland) study. Otolaryngol Pol. 2009; 63(4): 324-30.
7. Gołąb J,  Jakóbisiak M, Lasek W, Stokłosa T. Immunologia. PWN, Warszawa 2012, wyd.6
8. Andrzej M. Fal (red.) Alergia, choroby alergiczne, astma Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2011.
9. Sybilski AJ, Raciborski F, Lipiec A, Tomaszewska A, Lusawa A, Samel-Kowalik P i wsp. Uczulenie na aeroalergeny u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry. Badanie ECAP. Alergia Astma Immunologia, 2013; 18(3): 182-187.
10. Shaker M. New insights into the allergic march. Curr Opin Pediatr. 2014; 26(4): 516-20.
11. Mu Z, Zhao Y, Liu X, Chang C, Zhang J. Molecular biology of atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2014; 47(2): 193-218.
12. Kaczmarek J, Kuna P. Marsz alergiczny u dzieci – czy interwencja lekarska może go zatrzymać? Terapia 2011; 255(4): 70-75.
13. Gómez-de la Fuente E. Can Atopic Dermatitis Be Prevented? Actas Dermosifiliogr. 2015; 106(4): 278-284.
14. Draelos ZD. Modern Moisturizer Myths, Misconceptions, and Truths. Cutis. 2013; 91: 308-314.
15. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, Thomas KS, Cork MJ, McLean WH i wsp. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134(4): 818-23.