Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) – co warto o nim wiedzieć?

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to jedno z najpoważniejszych powikłań u chorego na cukrzycę. ZSC może manifestować się jako owrzodzenie, infekcja (stan zapalny), a czasami również destrukcja tkanek głębokich (np. kości), która zlokalizowana jest w obrębie stopy u chorego z neuropatią i/lub niedokrwieniem kończyn dolnych. Jakie są objawy i na poczym polega leczenie tej choroby? Czy można jej zapobiec? Na te pytania odpowiadamy z ekspertami programu „Zdrowa ONA”.

Jakie są przyczyny występowania ZSC?

Zespół stopy cukrzycowej występuje w konsekwencji:

Neuropatii czuciowo-ruchowej, która doprowadza do utraty czucia bólu, dotyku i temperatury w obrębie skóry stopy i zaburza odczuwanie sygnałów nerwowych związanych z urazami. W praktyce oznacza to, że osoba chora nie czuje, że np. że obuwie jest zbyt ciasne, znajduje się w nim kamień, że pojawił się odcisk lub rana. To zaburzenie czucia może prowadzić także do odmrożeń i oparzeń w zwyczajnych sytuacjach, jak trzymanie stóp przy grzejniku. Kolejnym zaburzeniem jest neuropatia ruchowa, polegająca na stopniowym uszkadzaniu włókien nerwów motorycznych, odpowiedzialnych za przesyłanie impulsów ruchowych do stopy. W wyniku czego, dochodzi do osłabienia funkcji niektórych mięśni i zmian w budowie stopy (deformacja stopy) polegających na pojawieniu się punktów nieprawidłowego nacisku. Dodatkowo neuropatii może towarzyszyć zniekształcenie stopy i powstanie tzw. stawu Charcota.
Zaburzeń ukrwienia z powodu zwężenia tętnic. W przypadku pojawienia się ran, utrudnia (lub uniemożliwia) to ich gojenie.
Obciążenia stóp, zbyt ciasne obuwie lub chodzenie z ostrym przedmiotem w bucie (np. kamieniem), prowadzące do powstania odcisków, w których może rozwinąć się owrzodzenie. Tego typu sytuacja jest najczęstsza u tych pacjentów, którzy mają neuropatię czuciową opisaną wyżej. Właśnie z tego powodu nie czują bólu w stopach, który ostrzega przed urazami.

W zależności od tego, jaka jest przyczyna powstania zespołu stopy cukrzycowej, wyróżniamy postać:

• neuropatyczną, występującą najczęściej. Tak, jak zostało opisane wyżej, charakteryzuje się zaburzeniem czucia. Może jednak występować niewielka bolesność, gdy stopa jest w spoczynku. W tej postaci ZSC może również dochodzić do uszkodzenia struktury kości. Stopa jest zaróżowiona i ciepła.
• niedokrwienną (naczyniową), wynikającą z miażdżycy naczyń obwodowych. Stopa zazwyczaj jest zimna i ma sinawe zabarwienie oraz nie można wyczuć w niej tętna. W odróżnieniu od postaci neuropatycznej w tym przypadku ból pojawia się w ruchu, a dodatkowo nasila się podczas uniesienia kończyny. Pierwotnie nie dochodzi do uszkodzenia struktury kości.
• mieszaną, czyli łączącą cechy postaci neuropatycznej i niedokrwiennej. Jest to ZSC charakteryzujący się najgorszym rokowaniem.

Sposoby leczenia stopy cukrzycowej
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej obejmuje wiele elementów i wymaga systematyczności i dyscypliny. Część z nich realizowana jest w poradniach stopy cukrzycowej, ale wykonywanie pozostałych zależy już od samego pacjenta i odbywa się w domu, np. natłuszczanie, zmiana opatrunków czy korzystanie z odpowiedniego obuwia.
Prawdopodobieństwo wystąpienia owrzodzenia w ciągu całego życia osób chorych na cukrzycę wynosi od 12 do 25%, a ryzyko amputacji jest 30, a nawet 40 razy wyższe niż u osób, które nie doświadczyły cukrzycy. Infekcje związane z zespołem stopy cukrzycowej są najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego związanego z cukrzycą – mówi prof. dr hab. n. med. Waldemar Karnafel, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej obejmuje:

Wyrównanie metaboliczne cukrzycy, czyli wyrównanie poziomu cukru we krwi oraz innych parametrów wyrównania metabolicznego ważnych w cukrzycy jak poziom cholesterolu, triglicerydów, ciśnienia tętniczego, utrzymania optymalnej masy ciała itp. W większości przypadków w tym celu stosowana jest insulinoterapia. Zdarza się jednak w wyjątkowych sytuacjach, że pacjent otrzymuje doustne leki hipoglikemizujące.
Zastosowanie antybiotyków. Mogą być doustne lub dożylne. W niektórych przypadkach stosuje się antybiotyki miejscowe w postaci gąbki kolagenowej nasączonej gentamycyną. Rodzaj i czas stosowania leku zależy od nasilenia infekcji.
Zabiegi chirurgiczne polegające na usuwaniu większych powierzchni tkanek martwiczych oraz zabiegi pediatryczne czyli usuwanie tkanek martwiczych w zakresie dostępnym pielęgniarkom zabiegowym (tkanki martwicze w obrębie skóry i tkanki podskórnej) oraz zabiegi związane ze zmianą opatrunków i pielęgnacją skóry.
Zabiegi chirurgii naczyniowej i wewnątrznaczyniowej w przypadku niedokrwienia tętnic kończyn dolnych.
Odciążenie stopy. Jest to szczególnie ważne w przypadku neuropatii czuciowo-ruchowej i może polegać na:
Dobraniu butów odciążających miejsce objęte owrzodzeniem (but z odciążeniem przodostopia lub tyłostopia, but pneumatyczny, but gipsowy), ponadto kule łokciowe i/lub wózek inwalidzki.

• Dopasowaniu butów wyrównawczych na zdrową stopę
• Dopasowaniu wkładek terapeutycznych
• Edukację pacjenta i rodziny w zakresie pielęgnacji rany i zapobiegania powstawaniu owrzodzeń. Opatrunek powinien być zmieniany zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego i pielęgniarki pediatrycznej.

Ostatecznym krokiem w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej jest amputacja (mała bądź duża). Najczęściej podejmuje się ją wtedy, kiedy jest zagrożenie życia z powodu stanu zapalnego lub rozległej martwicy.

Aktywność fizyczna w ZSC – ćwiczyć czy nie?

Czy osoby cierpiące z powodu zespołu stopy cukrzycowej powinny unikać aktywności fizycznej? Ze względu na miejsce, w którym powstaje ZSC można obawiać się, że najmniejszy ruch może spowodować przeciążenie stóp. Czy naprawdę powinniśmy zatem całkowicie zrezygnować z ruchu?
Rzeczywiście część pacjentów uważa, że zespół stopy cukrzycowej jest przeciwwskazaniem do jakiegokolwiek wysiłku fizycznego. Inni przeżywają pewien dysonans – z jednej strony pacjenci z cukrzycą powinni ćwiczyć, a z drugiej przecież teraz stopy są tym miejscem newralgicznym. Nie wiedzą tak naprawdę, co mogą robić, a czego unikać. Oczywiście zawsze warto o tym porozmawiać z lekarzem czy pielęgniarką. Nawet pacjenci, którzy z powodu ran mają problemy z chodzeniem i muszą odciążać stopy, powinni wykonywać określone ćwiczenia. Jednym z problemów pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej jest niedokrwienie kończyn, a ćwiczenia mają na celu poprawić krążenie i co za tym idzie – przyspieszyć gojenie ran (jeżeli istnieją) czy zmniejszyć ból spoczynkowy nóg i wzmocnić mięśnie – tłumaczy spec. piel. diabet. Mirosława Młynarczuk z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W przypadku pacjentów, którzy nie mają ran:

Spacer, ruch marszowy, najlepiej 2 razy dziennie po 1 godzinie. Jeżeli tak długie spacery nie są możliwe ze względu na prowadzony tryb życia, pacjent powinien zastanowić się np. nad chodzeniem na piechotę do pracy, do sklepu itp. Osoby, które nie ćwiczyły do tej pory, powinny stopniowo przyzwyczajać organizm do ruchu, czyli zacząć np. od kilkuminutowego spaceru i wydłużać go do 1 godz. Ważne, żeby spacer był systematyczny.
Ćwiczenia przy biurku, szafce, itp. Bardzo proste ruchy polegające na stawaniu na przodostopiu, podnoszeniu się i opadaniu. W tym czasie powinno się odczuwać spinanie mięśni łydek. Częstość wykonywania ćwiczeń: kilka razy dziennie po 30 ruchów.
Zataczanie kół przednią częścią stóp ze zmianą kierunku (w lewo, w prawo).Ćwiczenie można wykonać w pozycji siedzącej, nie opierając się plecami. Stopy oparte na podłodze w rozkroku. Celem ćwiczeń jest poprawa elastyczności stóp. Częstość wykonywania ćwiczenia: kilka razy dziennie po 10 minut.
Przyciąganie i napinanie stóp w pozycji siedzącej (na krześle).Nie odrywając pięt od podłogi należy wyprostować nogi w kolanach, a następnie zginać i prostować na przemian palce stóp wraz z przodostopiem (góra, dół) z 10-sekundowym podtrzymaniem napięcia mięśni łydki. Celem ćwiczenia jest poprawienie krążenia krwi w kończynach dolnych. Częstość wykonywania ćwiczenia: 30 powtórzeń kilka razy dziennie.

 W przypadku pacjentów, którzy mają rany lub odczuwają silny ból podczas chodzenia:

Przyciąganie i napinanie stóp w pozycji leżącej. Ćwiczenie wykonuje się podobnie, jak opisane wyżej. Pacjenci, którzy odczuwają ból spoczynkowy nóg, mogą ćwiczyć, kiedy kładą się, żeby odpocząć i złagodzić ból. Taka aktywność jest również bardzo ważna w przypadku osób unieruchomionych (leżących), ponieważ poprawia krążenie krwi i zmniejsza ból niedokrwienny. W takich sytuacjach należy zwiększyć częstotliwość ćwiczeń – ok. 30 powtórzeń kilkanaście razy dziennie (łącznie 2-3 godziny). Samodzielne ich wykonywanie przyspiesza gojenie rany i zwiększa komfort życia pacjenta.