Zawroty głowy to problem dotyczący ok. 25% populacji naszego kraju. Można bez przesady stwierdzić, że zawroty głowy są jedną z częstszych dolegliwości znaną prawie wszystkim dorosłym, a niekiedy i dzieciom. Zawroty głowy są często tak dotkliwe, że zaburzają dotychczasowe życie osobiste i zawodowe.
Częstość występowania zawrotów w populacji ogólnej waha się od 20 do 30%, z widoczną przewagą wśród kobiet. Ponadto, bardzo często, bo aż w 88% przypadków, mają one tendencję do nawracania. Rozpowszechnienie zawrotów głowy wzrasta z wiekiem, zwłaszcza u starszych pacjentów, u których występują zaburzenia ogólnoustrojowe. Niestety, zawroty głowy są objawem subiektywnym, co utrudnia określenie przyczyny ich występowania. Jest to subiektywne odczucie braku równowagi ciała wobec otoczenia – to jest odczucie położenia swojego ciała i/lub jego części w stosunku do kierunku przyciągania ziemskiego i odczucie przyspieszenia w ruchu prostoliniowym i obrotowym, oraz zachowanie równowagi fizycznej w spoczynku (równowaga statyczna) i w ruchu (równowaga dynamiczna). Ten brak równowagi jest różnie określany przez pacjenta np. jako uczucie wirowania,
ściągania w bok, zapadania się, lecenia w przepaść, często zawrotom głowy towarzyszą inne, bardzo nieprzyjemne i niepokojące zjawiska np. nudności, wymioty, szumy uszne, pogorszenie słyszenia, bóle głowy. Narząd przedsionkowy, narząd wzroku i proprioceptory tworzą układ równowagi. Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których – po ich analizie i integracji – generowane są bodźce dla efektorów, głównie mięśni gałkoruchowych i mięśni szkieletowych (posturalnych), wpływających na ich czynność tak, by umożliwić stabilizację kierunku spojrzenia (fiksacja wzroku na danym obiekcie) i zachowanie równowagi w różnych położeniach i w ruchach głowy i /lub ciała. Właśnie połączenie ośrodków narządu równowagi z ośrodkami wegetatywnymi powoduje, iż zaburzenia narządu równowagi mogą wywoływać zaburzenia wegetatywne (nudności, wymioty, bladość powłok, zimne poty, tachykardię).
Częstość występowania zawrotów w populacji ogólnej waha się od 20 do 30%, z widoczną przewagą wśród kobiet. Ponadto, bardzo często, bo aż w 88% przypadków, mają one tendencję do nawracania. Rozpowszechnienie zawrotów głowy wzrasta z wiekiem, zwłaszcza u starszych pacjentów, u których występują zaburzenia ogólnoustrojowe. Niestety, zawroty głowy są objawem subiektywnym, co utrudnia określenie przyczyny ich występowania. Jest to subiektywne odczucie braku równowagi ciała wobec otoczenia – to jest odczucie położenia swojego ciała i/lub jego części w stosunku do kierunku przyciągania ziemskiego i odczucie przyspieszenia w ruchu prostoliniowym i obrotowym, oraz zachowanie równowagi fizycznej w spoczynku (równowaga statyczna) i w ruchu (równowaga dynamiczna). Ten brak równowagi jest różnie określany przez pacjenta np. jako uczucie wirowania,
ściągania w bok, zapadania się, lecenia w przepaść, często zawrotom głowy towarzyszą inne, bardzo nieprzyjemne i niepokojące zjawiska np. nudności, wymioty, szumy uszne, pogorszenie słyszenia, bóle głowy. Narząd przedsionkowy, narząd wzroku i proprioceptory tworzą układ równowagi. Informacje z różnych receptorów przekazywane są do ośrodków w centralnym układzie nerwowym, w których – po ich analizie i integracji – generowane są bodźce dla efektorów, głównie mięśni gałkoruchowych i mięśni szkieletowych (posturalnych), wpływających na ich czynność tak, by umożliwić stabilizację kierunku spojrzenia (fiksacja wzroku na danym obiekcie) i zachowanie równowagi w różnych położeniach i w ruchach głowy i /lub ciała. Właśnie połączenie ośrodków narządu równowagi z ośrodkami wegetatywnymi powoduje, iż zaburzenia narządu równowagi mogą wywoływać zaburzenia wegetatywne (nudności, wymioty, bladość powłok, zimne poty, tachykardię).Zgodnie z definicją medyczną zawroty głowy nie są jednostką chorobową, ale objaw świadczący o ewentualnej chorobie. Z problemem zawrotów głowy spotykają się lekarze wielu specjalności, najczęściej jednak lekarze rodzinni, neurolodzy i laryngolodzy. W celu zdefiniowania zawrotów głowy w piśmiennictwie anglojęzycznym stosuje się dwa terminy: vertigo – na określenie układowych zawrotów głowy z uczuciem wirowania, i dizziness – na określenie nieukładowych zawrotów głowy, obejmujących mniej specyficzne dolegliwości związane z zaburzeniami równowagi.
Istnieje wiele podziałów zawrotów głowy, które ułatwiają kwalifikację zgłaszanych przez pacjenta objawów do zespołów pozwalających określić najbardziej prawdopodobną etiologię dolegliwości. Najpopularniejszy jest podział według Drachmana i Harta, w którym dolegliwości pacjentów podzielono na cztery grupy zawrotów głowy:
1) Grupa 1 — z wrażeniem ruchu; to zawroty układowe ze złudzeniem ruchu własnego ciała lub otoczenia;
2) Grupa 2 — z wrażeniem omdlewania, osłabienia, mroczków przed oczami; to najczęściej dolegliwości kardiogenne (związane z omdleniami);
3) Grupa 3 — z zaburzeniami równowagi; to zaburzenia równowagi w przebiegu ataksji, zaburzeń czucia głębokiego (występujące w chorobach neurologicznych);
4) Grupa 4 — z nieokreślonymi, trudnymi do sprecyzowania zaburzeniami; to zawroty nieukładowe — ujęto w niej dolegliwości niesprecyzowane, ze złudzeniem niestabilności postawy, chodu (do tej grupy należą również zawroty psychogenne).
1) Grupa 1 — z wrażeniem ruchu; to zawroty układowe ze złudzeniem ruchu własnego ciała lub otoczenia;
2) Grupa 2 — z wrażeniem omdlewania, osłabienia, mroczków przed oczami; to najczęściej dolegliwości kardiogenne (związane z omdleniami);
3) Grupa 3 — z zaburzeniami równowagi; to zaburzenia równowagi w przebiegu ataksji, zaburzeń czucia głębokiego (występujące w chorobach neurologicznych);
4) Grupa 4 — z nieokreślonymi, trudnymi do sprecyzowania zaburzeniami; to zawroty nieukładowe — ujęto w niej dolegliwości niesprecyzowane, ze złudzeniem niestabilności postawy, chodu (do tej grupy należą również zawroty psychogenne).
Zawroty głowy można też podzielić na ośrodkowe, będące przedmiotem zainteresowania neurologów, i obwodowe, którymi zajmują się laryngolodzy.
Ośrodkowe zawroty głowy mogą być wynikiem:
1) zaburzeń naczyniowych (udar mózgu, przemijające ataki niedokrwienne),
2) obecności nowotworów (np. guz nerwu VIII),
3) zmian zapalnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN),
4) inne: czasem pojawiają się w przebiegu stwardnienia rozsianego, padaczki, migreny lub po urazie głowy i kręgosłupa szyjnego.
Wśród obwodowych zawrotów głowy wymienia się:1) łagodne położeniowe zawroty głowy (benign paroxysmal positional vertigo – BPPV), uznawane za jedną z najczęstszych przyczyn zawrotów głowy. Warto dodać, że ich rozpowszechnienie wśród pacjentów zgłaszających zawroty jest duże, szacuje się je na 20-40%. Zawroty te powstają w wyniku mechanicznego uszkodzenia narządu otolitowego w uchu wewnętrznym. Pojawiają się najczęściej podczas odchylania głowy na boki, podnoszenia lub schylania głowy.
2) zawroty głowy w przebiegu choroby Meniére’a czy zapalenia nerwu przedsionkowego (neuronitis vestibularis)
3) polekowe zawroty głowy (wynik działania ototoksycznego leków).
Zawroty głowy mogą mieć także przyczyny:
1) internistyczne, takie jak niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, hipotonia ortostatyczna, cukrzyca, niedoczynność lub nadczynność tarczycy i hipoglikemia,
2) okulistyczne – jak jaskra, zwyrodnienie siatkówki, znaczne upośledzenie ostrości wzroku czy ograniczenie pola widzenia.
Ryzyko wystąpienia zawrotów wzrasta znamiennie, gdy chory cierpi na zaburzenia lękowe, zespół depresyjny, ma zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, niedociśnienie ortostatyczne, niedosłuch czy przyjmuje pięć lub więcej leków. Zgodnie z ankietą przeprowadzoną wśród ludności Wielkiej Brytanii leczonej ambulatoryjnie, najczęściej ustalanym rozpoznaniem u pacjentów cierpiących na zawroty głowy było nadciśnienie tętnicze. Pomimo przeprowadzonej i wielokrotnie powtórzonej diagnostyki, przyczyny zawrotów głowy nie udaje się dokładnie określić w 24% przypadków.
Pierwszą i bardzo ważną częścią diagnozy zawrotów głowy jest wywiad czyli rozmowa lekarza z pacjentem. Nie ulega wątpliwości, że już sama rozmowa pozwala często stwierdzić konkretną przyczynę zawrotów głowy lub przynajmniej odpowiedzieć na pytanie – czy są to zawroty głowy pochodzenia błędnikowego czy pozabłędnikowego. Dalej podstawą rozpoznania jest badanie fizykalne. Szczególną uwagę lekarz przywiązuje do badania uszu, badania słuchu przy pomocy stroików, badania oczopląsu w specjalnych okularach zakładanych pacjentowi (okulary Frenzela), wykonania testów równowagi statycznej i dynamicznej. Ewentualne nieprawidłowości ułatwiają ostateczne rozpoznanie , z drugiej strony prawidłowy wynik badania nie oznacza braku patologii i nie zwalnia lekarza z dalszej diagnostyki zawrotów głowy. Istotnymi badaniami dodatkowymi jest elektronystagmografia, zdjęcia Rtg kręgosłupa szyjnego, uszu, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badania przepływu w naczyniach (tzw. Doppler). Na podkreślenie zasługuje badanie pacjenta wykonywane przez innych specjalistów np. neurolog, okulista i badania laboratoryjne np. poziom glukozy, cholesterolu we krwi a także odpowiednie badania słuchu. Na specjalną uwagę zasługuje elektronystagmografia (ENG), gdyż często jest to badanie rozstrzygające. Badanie polega na rejestracji oczopląsu samoistnego lub wywoływanego przez różne bodźce. Poprzez ocenę parametrów oczopląsu (np. czas trwania, amplituda, prędkość kątowa wolnej fazy oczopląsu) można określić rodzaj uszkodzenia układu równowagi i głębokość tego uszkodzenia. Systematycznie wykonywane badanie ENG może być doskonałą metodą kontrolowania leczenia zawrotów głowy. Obecnie w wielu krajach (także w Polsce) coraz większą popularność zdobywa sobie inna metoda badania oczopląsu tj. videonystagmografia (VNG). Metoda ta polega na rejestracji ruchu gałki ocznej przez kamerę video sprzężoną z komputerem – parametry oczopląsu są rejestrowane i wyliczane przez komputer. Ten sposób badania stanowi wielki krok naprzód w otoneurologii ze względu na swój obiektywizm i dokładność.
ląsu (np. czas trwania, amplituda, prędkość kątowa wolnej fazy oczopląsu) można określić rodzaj uszkodzenia układu równowagi i głębokość tego uszkodzenia. Systematycznie wykonywane badanie ENG może być doskonałą metodą kontrolowania leczenia zawrotów głowy. Obecnie w wielu krajach (także w Polsce) coraz większą popularność zdobywa sobie inna metoda badania oczopląsu tj. videonystagmografia (VNG). Metoda ta polega na rejestracji ruchu gałki ocznej przez kamerę video sprzężoną z komputerem – parametry oczopląsu są rejestrowane i wyliczane przez komputer. Ten sposób badania stanowi wielki krok naprzód w otoneurologii ze względu na swój obiektywizm i dokładność.W obecnej dobie dysponujemy trzema sposobami leczenia nerwowo-czuciowych zaburzeń zgodnie z lokalizacją uszkodzenia i etiopatogenezą. Należy tu wymienić: farmakoterapię, fizjoterapię oraz leczenie chirurgiczne. Farmakoterapia ma na celu wzbudzenie lub hamowanie czuciowych receptorów oka i ucha oraz nerwowych pętli przedsionkowych, słuchowych i wzrokowych, obecnych w pniu mózgu oraz ich korowych połączeń. Leczenie zawrotów głowy można podzielić na objawowe i przyczynowe. Leczenie objawowe ma głównie na celu opanowanie nudności, wymiotów oraz lęku, natomiast leczenie przyczynowe jest zwykle ukierunkowane na poprawę krążenia mózgowego, rzadziej na inne kwestie, np. zwalczanie zakażenia.
Leki działające objawowo (hamująco):
1) Neuroleptyki i leki przeciwwymiotne. Stosuje się je doraźnie, w przypadku silnych zawrotów głowy, którym towarzyszą nudności i wymioty, ponieważ, działając na receptory opuszki, wykazują efekt przeciwwymiotny.
2) Leki przeciwlękowe (anksjolityki) to głównie benzodiazepiny, które działają uspokajająco, sedatywnie oraz przeciwdrgawkowo. Wpływają także na układ przedsionkowy. Powinno się je stosować krótko, tj. do 72 godz.
3) Leki przeciwhistaminowe I generacji, wpływają depresyjnie na OUN, stąd wynika ich istotne działanie niepożądane, którym jest senność. Powinno się je podawać najkrócej jak to możliwe. Stosuje się je głównie do łagodzenia objawów choroby lokomocyjnej.
4) Cholinolityki to pierwsze leki stosowane przed laty w terapii zawrotów głowy, obecnie rzadko używane. Są nieskuteczne w przypadku, gdy objawy choroby już występują.
Leki działające objawowo (hamująco) na OUN należy stosować w ostrej fazie zawrotów, najkrócej jak to możliwe. Powodują one wiele działań niepożądanych, poza tym hamują procesy kompensacyjne w OUN, co może opóźniać powrót do codziennego życia po epizodzie zawrotów.
Leki działające przyczynowo:1) Leki naczyniowe. Istnieje pogląd, że ważną przyczyną zawrotów głowy są czynniki naczyniowe, dlatego też w ich leczeniu bardzo często zaleca się preparaty poprawiające krążenie mózgowe. Niestety, większość tego rodzaju leków ma działanie udokumentowane tylko w nieznacznym stopniu.
2) Leki cytoprotekcyjne (neuroprotekcyjne). Działanie cytoprotekcyjne oznacza czynność ochronną przed skutkami uszkodzenia w następstwie niedotlenowania. Leki te chronią komórkę przed uszkodzeniem przez wolne rodniki, zwiększają tolerancję na niedotlenienie, zwiększają glikolizę beztlenową, zmniejszają zużycie substancji wysokoenergetycznych, zmniejszają ilość wolnego Ca+2 w komórce.
3) Leki antyagregacyjne. Przyczyniają się do poprawy krążenia mózgowego. Kwas acetylosalicylowy i tiklopidyna mają udowodnioną skuteczność w zapobieganiu udarom mózgu i zawałom mięśnia sercowego. Ich działanie antyagregacyjne, powodujące poprawę krążenia mózgowego, ma przyczyniać się do skuteczności terapii zawrotów głowy. Wyciąg z miłorzębu japońskiego EGb 761. Preparat ten ma działanie antyoksydacyjne i antyagregacyjne. Jest dobrze tolerowany. Nie hamuje mechanizmów kompensacji w OUN.
W szczególnych sytuacjach stosuje się odpowiednio dobrane leczenie przyczynowe. W zakażeniach ucha środkowego i wewnętrznego zalecana jest antybiotykoterapia, w półpaścu usznym podaje się natomiast lek przeciwwirusowy o nazwie acyklowir. Preparaty moczopędne, jak furosemid czy acetazolamid, wykorzystywane są w leczeniu choroby Meniére’a.
W szczególnych sytuacjach stosuje się odpowiednio dobrane leczenie przyczynowe. W zakażeniach ucha środkowego i wewnętrznego zalecana jest antybiotykoterapia, w półpaścu usznym podaje się natomiast lek przeciwwirusowy o nazwie acyklowir. Preparaty moczopędne, jak furosemid czy acetazolamid, wykorzystywane są w leczeniu choroby Meniére’a.
Leczenie zawrotów głowy to jednak nie tylko farmakoterapia. Istotną rolę odgrywa również rehabilitacja. Fizjoterapia znajduje zastosowanie w uszkodzeniach receptorów ucha wewnętrznego i dróg przedsionkowych w postaci przedsionkowej terapii rehabilitacyjnej (VRT). Korzyści wynikające z jej zastosowania poznano już w latach 40-tych XX wieku. Dopiero jednak ostatnio metoda ta stała się bardziej popularna i doceniana, a jej skuteczność wykazano w badaniach klinicznych. W rehabilitacji zawrotów głowy wyróżnia się dwie główne techniki. Pierwsza z nich oparta jest na koncepcji mechanicznej, a podstawą drugiej są procesy kompensacyjne zachodzące w OUN. Metody rehabilitacji oparte na koncepcji mechanicznej zostały wykorzystane w przypadku występowania łagodnych położeniowych zawrotów głowy. W diagnostyce i leczeniu tego typu zawrotów stosuje się odpowiednie manewry, takie jak manewr repozycyjny Epleya czy manewr uwalniający Semonta. Są one stosunkowo proste do wykonania i nie wymagają specjalistycznego sprzętu. Ogólnie rzecz ujmując, polegają na kilkakrotnych zmianach położenia głowy w pozycji siedzącej i leżącej. Wydaje się, że najkorzystniejszy efekt terapeutyczny wywiera manewr Epleya. Jego skuteczność oceniana w licznych badaniach klinicznych waha się od 50 do 90%. W rehabilitacji przedsionkowej wykorzystuje się natomiast procesy kompensacyjne, które zakładają konieczność wyrównywania aktywności bioelektrycznej między dwoma przedsionkami. Mechanizmy kompensacji zaczynają działać, gdy w wyniku uszkodzenia przedsionka następuje jednostronny brak lub zniekształcenie impulsów dopływających do OUN. Dochodzi wówczas do hamowania nadmiernych reakcji po stronie zdrowego przedsionka i pobudzania reakcji po stronie przedsionka uszkodzonego. W takich sytuacjach oprócz leczenia farmakologicznego wprowadza się zabiegi fizjoterapeutyczne. Stosowane zestawy zawierają ćwiczenia habituacyjne (które wyciszają patologiczną reakcję na zmiany pozycji głowy i ciała), ćwiczenia kontroli postawy oraz ćwiczenia poprawiające orientację przestrzenną. Wśród metod zachowawczych wymienia się głównie tlenoterapię, czyli leczenie powietrzem o podwyższonym ciśnieniu (komora hiperbaryczna, podawanie powietrza miejscowo do ucha wewnętrznego poprzez dren w jamie bębenkowej). Natomiast leczenie operacyjne polega na usunięciu znanej , konkretnej przyczyny zawrotów głowy lub przecięciu nerwu przedsionkowego i wyłączeniu z oddziaływania na centralny układ nerwowy bodźców jakie docierają z uszkodzonej części ucha wewnętrznego – przedsionka. Najczęstszymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są niepowodzenia farmakoterapii lub rozrostowe procesy w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego itp.
skuteczność oceniana w licznych badaniach klinicznych waha się od 50 do 90%. W rehabilitacji przedsionkowej wykorzystuje się natomiast procesy kompensacyjne, które zakładają konieczność wyrównywania aktywności bioelektrycznej między dwoma przedsionkami. Mechanizmy kompensacji zaczynają działać, gdy w wyniku uszkodzenia przedsionka następuje jednostronny brak lub zniekształcenie impulsów dopływających do OUN. Dochodzi wówczas do hamowania nadmiernych reakcji po stronie zdrowego przedsionka i pobudzania reakcji po stronie przedsionka uszkodzonego. W takich sytuacjach oprócz leczenia farmakologicznego wprowadza się zabiegi fizjoterapeutyczne. Stosowane zestawy zawierają ćwiczenia habituacyjne (które wyciszają patologiczną reakcję na zmiany pozycji głowy i ciała), ćwiczenia kontroli postawy oraz ćwiczenia poprawiające orientację przestrzenną. Wśród metod zachowawczych wymienia się głównie tlenoterapię, czyli leczenie powietrzem o podwyższonym ciśnieniu (komora hiperbaryczna, podawanie powietrza miejscowo do ucha wewnętrznego poprzez dren w jamie bębenkowej). Natomiast leczenie operacyjne polega na usunięciu znanej , konkretnej przyczyny zawrotów głowy lub przecięciu nerwu przedsionkowego i wyłączeniu z oddziaływania na centralny układ nerwowy bodźców jakie docierają z uszkodzonej części ucha wewnętrznego – przedsionka. Najczęstszymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są niepowodzenia farmakoterapii lub rozrostowe procesy w obrębie kąta mostowo-móżdżkowego itp.Mimo stosowania wielu różnych leków oraz zabiegów fizjoterapeutycznych, nie ma jednej nadrzędnej pod względem skuteczności, bezpieczeństwa i nakładów finansowych metody leczenia zawrotów głowy. Trudności w terapii wynikają z wielu powodów, z których najważniejsze to subiektywność objawów oraz współwystępowanie wielu przyczyn zawrotów głowy u jednego pacjenta. Wydaje się jednak, że najlepsze długotrwałe efekty daje łączne zastosowanie leczenia farmakologicznego i rehabilitacji.
Materiały:
lek. Marta Jethon: Leczenie zawrotów głowy, Przewodnik Lekarza Nr 7/2009, s. 26-29.
Alina Morawiec-Bajda: Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy — aktualne trendy, Otorynolaryngologia Nr 3(2)/2004, s. 55-60.
Ireneusz Rzewnicki, Marek Rogowski: Rehabilitacja ruchowa w leczeniu zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, Polski Merkuriusz Lekarski Nr XXIV/2008, s. 241-244.
Tomasz Litwin, Anna Członkowska: Zawroty głowy w praktyce neurologa — diagnostyka i leczenie, Polski Przegląd Neurologiczny, tom 4, nr 2/2008, s. 78-86.
Dodała: Marta
