Skóra to największy organ ludzki, jej całkowita powierzchnia wynosi ok. 2 m2, stanowi ok. 16% masy ciała, a grubość u dorosłej osoby waha się od 1,5 mm do 5 mm. Najważniejsze zadania skóry to mechaniczna ochrona narządów wewnętrznych przed niekorzystnym wpływem czynników zewnętrznych, takich jak zanieczyszczenia, przegrzanie, wychłodzenie, drobnoustroje. Budowa skóry jest wielowarstwowa, a jej unikalną właściwością jest to, że martwe komórki jej najbardziej zewnętrznej warstwy, naskórka, ulegają złuszczeniu. Średni czas życia komórki naskórka – keratynocytu to od 14 do 28 dni, w czasie których wędruje on ku górnym warstwom i zostaje złuszczony przy udziale enzymów rozkładających połączenia między komórkami [1]. Kolejnymi warstwami wyróżnianymi w budowie skóry są: skóra właściwa, gdzie znajdują się receptory nerwowe, naczynia krwionośne, gruczoły potowe; oraz tkanka podskórna zawierająca komórki tłuszczowe stanowiące warstwę izolacyjną.
Skóra noworodka tuż po porodzie jest pokryta mazią płodową, która ochrania go przed wychłodzeniem, bakteriami, promieniowaniem UV, a także nadmierną transpiracją wody2. Warstwa naskórkowa dzieci do 10 roku życia jest cieńsza i mniej uwodniona niż u dorosłych, jednak charakteryzuje się szybszą proliferacją keratynocytów [2]. Jest także kilkakrotnie bardziej podatna na uszkodzenia mechaniczne.
Fakty dotyczące właściwego postępowania z ranami skóry
Rana to mechaniczne przerwanie ciągłości powierzchni skóry, które prowadzi do krwawienia, a w konsekwencji powstania blizny. Rany powierzchowne obejmujące zewnętrzną warstwę skóry, czyli naskórek (grubość ok. 0,5 mm), goją się bez blizny na drodze naskórkowania.
Mechanizm gojenia się rany jest wieloetapowy i obejmuje wiele zmian w jej obrębie. Wyróżnia się fazy: zapalną, proliferacyjną i remodelingu [3]. Proces odbudowy uszkodzonej skóry rozpoczyna się już w fazie reakcji zapalnej i 
proliferacyjnej i trwa do 2 miesięcy aż do pełnego zamknięcia rany, po czym następuje faza regresji, która może trwać nawet 2 lata. W czasie fazy zapalnej uwalniane są substancje odpowiedzialne za ograniczenie krwawienia (tromboksany, prostaglandyny), odpowiednie odżywienie miejsca traumy oraz komórki odpowiedzialne za oczyszczenie go z martwych tkanek oraz drobnoustrojów (makrofagi). Faza ta jest zakończona w momencie wytworzenia czopa z fibryny-fibronektyny (wytrącanej z krwi). Czop do momentu całkowitego zasklepienia rany służy jako macierz, po której mogą przemieszczać się komórki. Zachowanie odpowiednio wilgotnego środowiska na tym etapie przyspiesza proces oczyszczania [4]. Faza proliferacyjna to właściwe odtwarzanie naskórka, poprzez zwiększoną mitozę komórek nabłonkowych na brzegach rany, a także obudowę naczyń krwionośnych i wzmocnienie tkanek. Powstaje tzw. ziarnina, składająca się z naczyń włosowatych, fibroblastów i kolagenu. Proces jej powstawania jest szybszy w środowisku ciepłym i wilgotnym, gdzie migracja komórek naskórka postępuje znacznie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób [4]. Końcowa faza remodelingu obejmuje porządkowanie włókien kolagenowych (budulca skóry), na tym etapie nadmierna transpiracja wody może stymulować produkcję cytokin aktywujących fibroblasty do nadmiernej produkcji kolagenu, co może prowadzić do wytworzenia szpecącej blizny [4].
Gojenie pod strupem zdarza się wtedy, gdy początkowy skrzep krwi ulegnie wyschnięciu, tworząc strup będący naturalnym biologicznym opatrunkiem, a ziarninowanie i regeneracja naskórka odbywa się pod nim. Jednakże strup stanowi utrudnienie dla swobodnej migracji komórek, a suche środowisko spowalnia procesy enzymatyczne, proliferacyjne oraz autolizy martwych tkanek rany [4]. Co istotne, odsłonięte zakończenia nerwowe są bardziej wrażliwe na bodźce środowiskowe, a to przekłada się bezpośrednio na odczuwanie bólu. Wilgotne środowisko powoduje, że odczuwanie bólu jest zmniejszone [4].
Utrzymanie wilgotnego środowiska rany
Doniesienia o lepszym gojeniu się ran w środowisku wilgotnym są datowane na 200 rok naszej ery, kiedy to swoje doświadczenia przeprowadzał grecki lekarz i myśliciel Galen [5]. Jednakże przez prawie 2000 lat utrzymywano inny schemat leczenia ran – dążono do ich całkowitego osuszenia oraz ograniczano dostęp powietrza. Dopiero w latach 60. XX w. ukazały się dwa pionierskie badania, które ostatecznie potwierdziły korzystny wpływ wilgotnego środowiska na szybkość gojenia się rany, a także jej wygląd [6,7]. Rany w kontrolowanym, wilgotnym środowisku pokrywały się nowym nabłonkiem dwukrotnie szybciej, a ryzyko powstania blizn było zmniejszone w porównaniu do ran leczonych w środowisku suchym [6,7].
Plastry hydrokoloidalne – wspomagają utrzymanie wilgotnego środowiska w ranie
Te półprzepuszczalne opatrunki na początku były stosowane na oddziałach szpitalnych w przypadku trudno gojących się ran, 
takich jak odleżyny, owrzodzenia, oparzenia. Substancja zawarta w wewnętrznej stronie opatrunku ma właściwości żelujące [5]. Jest to najczęściej karboksymetyloceluloza lub pektyna, które w kontakcie z sączącą się z rany wydzieliną zmieniają swój stan i wytwarzają elastyczny, spójny żel stwarzający optymalne warunki do gojenia się rany. Jednocześnie zapewniają ranie odpowiednie wilgotne środowisko i obniżają pH rany, co ułatwia jej enzymatyczne oczyszczanie, hamuje wzrost bakterii i przyśpiesza wytwarzanie naczyń krwionośnych. Odkryte zakończenia nerwowe otoczone przez żel są mniej czułe, a przez to ból odczuwalny przez pacjenta jest zmniejszony. Zewnętrzna warstwa opatrunków hydrokoloidalnych to najczęściej poliuretan, który jest nieprzepuszczalny dla wody i bakterii, nie upośledza jednak wymiany gazowej pomiędzy raną a środowiskiem zewnętrznym [4,5,8]. Opatrunki hydrokoloidalne nie przylepiają się do powierzchni rany, a tym samym ich zdejmowanie jest bezbolesne.
Srebro – sprawdzony środek bakteriobójczy
Metal szlachetny, srebro, używany jest jako antyseptyk, a także przy zapobieganiu i leczeniu chorób zakaźnych już od 1000 r. p.n.e [9]. Pierwszy opatrunek zawierający warstwę srebra wprowadzono do powszechnego użytku w XIX wieku. Badania kliniczne wykazały, że jony srebra (Ag2+) mają silne działanie antybakteryjne. Na przykładzie bakterii Staphyloccocus aureus (gronkowiec złocisty) oraz Escherichia coli (pałeczka okrężnicy) opisano mechanizm działania jonów srebra. Gronkowiec złocisty to gram dodatnia bakteria zwykle występująca w gardle, nosie oraz na skórze człowieka, ale w przypadku przerwania ciągłości skóry może doprowadzić do nadkażenia rany, co może zakończyć się wysiękiem ropnym, czyrakami. Pałeczka okrężnicy pomimo tego, że bytuje w okrężnicy człowieka, przy braku odpowiedniej higieny opatrywania rany może doprowadzić do sepsy. Obie te bakterie są unieszkodliwiane przez jony srebra na zasadzie mechanicznej perforacji błony komórkowej, zaburzania mechanizmów oddychania oraz namnażania (przyłączanie się do nici DNA i zaburzanie syntezy białek) [10]. Należy podkreślić w tym miejscu bezpieczeństwo stosowania jonów srebra w porównaniu do maści z antybiotykami, które mogą powodować nabywanie oporności przez bakterie patogenne. Nadmierne używanie antybiotyków spowodowało, że większość bakterii z rodziny gronkowców posiada enzymy rozkładające penicylinę, której pochodnymi jest większość stosowanych obecnie antybiotyków (beta-laktamy). Znane są także szczepy oporne na metycylinę (MRSA), antybiotyk stosowany jako ostatnia szansa w przypadku wykrycia oporności na antybiotyk beta-laktamowy.
Kwas salicylowy – potwierdzona skuteczność w leczeniu odcisków
Odcisk, nagniotek to ograniczona powierzchniowo patologiczna zmiana skórna charakteryzująca się nadmiernym przyrastaniem na grubość komórek rogowych (keratynocytów) w miejscu długotrwałego ucisku, tarcia. Nacisk stymuluje komórki keratynocytów do dalszego namnażania. Centralnie w nagniotku zlokalizowany jest czop rogowy, mający zwykle kształt stożka, którego ostry wierzchołek skierowany jest w głąb skóry, co może powodować podrażnienie zakończeń nerwowych i następowy, napadowy ból. Leczenie to stosowanie preparatów zawierających kwas salicylowy, które złuszczają zrogowaciały naskórek. Kwas salicylowy wspomaga złuszczanie przerostowych warstw keratynocytów na zasadzie aktywnego rozkładu martwych komórek naskórka [11]. W przypadku zdrowej skóry złuszczanie odbywa się przy udziale enzymów, które niszczą wiązania między komórkami. Przy nadprodukcji warstw rogowych złuszczanie jest ograniczone w związku ze zmianami poziomu enzymów odpowiedzialnych za usuwanie warstw zewnętrznych naskórka [11]. Badanie kliniczne z udziałem osób, które miały przejść selektywną amputację placów stopy w związku z deformacjami wykazało skuteczność kwasu salicylowego. Osoby badane przez 2-3 dni przed operacją stosowały kwas salicylowy (12,6%), następnie pobrane tkanki poddano analizie mikroskopowej [11]. Wykazano, że kilkudniowa aplikacja kwasu salicylowego na odciski skutkowała widocznymi zmianami w budowie zewnętrznej (rogowej) warstwy skóry [11]. Badanie laboratoryjne wykazało, że plastry Salvequick mają największą zawartość kwasu salicylowego (40 mg) w porównaniu z innymi, konkurencyjnymi plastrami na odciski [12]. Ponadto po 2 dniach od zastosowania poziom kwasu salicylowego w plastrze Salvequick nie uległ zmianie w porównaniu do dwóch pozostałych plastrów [12].
Cechy idealnego opatrunku [8]:
• Wysoka przepuszczalność wilgoci
• Duża zdolność wchłaniania wysięku z rany
• Bariera dla zanieczyszczeń
• Dobrze przylegający do skóry
• Hypoalergiczny
• Wygodny w użyciu
• Ekonomiczny
Literatura:
1. Jackson SM et al. Pathobiology of the stratum corneum. West J Med 199; 158:279-285
2. Akutsu N et al. Functional characteristics of the skin surface of children approaching puberty: Age and seasonal influences. Acta Derm Venereol 2009; 89: 21–27.
3. Hardy MA.The biology of scar formation. Phys Ther 1989;69:1014-24
4. Junker JP et al. Clinical impact upon wound healing and inflammation in moist, wet and dry environments. Adv in Wound Care. 2012;2(7):348-56
5. Sarabahi S. Recent advances in topical wound care. Indian J Plst Surg. 2012;45(2):379-87
6. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-294.
7. Hinman CD, Maibach H. Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds. Nature 1963; 200: 377-378.
8. Helfman T et al. Occlusive dressings and wound healing. Clinics in Dermatology. 1994; 12:121-127
9. Beam JW. Topical silver for infected wounds. J Athletic Training. 2009;44(5):531-33.
10. Feng QL. A mechanistic study of the antibacterial effect of silver ions on Escherchia coli and Staphylococcus aureus. Journal of Biomedical Materials Research. 2000; 52(4)
11. Heda GD. Role of tissue-type plasminogen activator in salicylic acid–induced sloughing of human corn tissue. J Am Podiatr Med Assoc 2008; 98(5): 345-352
12. Badanie wewnętrzne firmy Cederroth
Autor: Dr nauk przyrodniczych Marzena Kucia. Absolwentka SGGW, wydział biologia. W 2010 r. obroniła doktorat na wydziale nauk przyrodniczo-matematycznych na Uniwersytecie w Poczdamie. Były pracownik naukowy w Leibniz Institute for Farm Animal Biology k. Rostoku, Niemcy.
Junior scientific and medical manager, Cederroth Polska SA
