Skąd się biorą zaparcia?

Leczenie farmakologiczne stosuje się u pacjentów, u których postępowanie niefarmakologiczne (zmiana diety i trybu życia) okazuje się nieskuteczne. Farmakoterapię ustala się indywidualnie, z uwzględnieniem mechanizmu zaparcia i reakcji pacjenta na poszczególne leki.

Mechanizm oddawania stolca (defekacji) należy do złożonych procesów, zależnych od szeregu czynników. Na jego przebieg wpływają m.in.:

• objętość i konsystencja stolca,
• perystaltyka (motoryka) jelit,
• unerwienie odbytu i odbytnicy.

Przypomnijmy krótko, że czynność motoryczna jelit, dzięki której treści pokarmowe są przesuwane do następnych części przewodu pokarmowego, zależy od aktywności wegetatywnego układu nerwowego.

W przebiegu zaparć przewlekłych bardzo często dochodzi do zwolnienia pasażu jelitowego. W większości przypadków za problem odpowiada zmniejszona liczba skurczów jelit o wysokiej amplitudzie, które składają się na falę perystaltyczną (są to tzw. zaparcia atoniczne). Powolna „wędrówka” treści jelitowej przez przewód pokarmowy sprzyja nadmiernemu wchłanianiu wody (w jelicie grubym), a w konsekwencji prowadzi do wysuszenia i stwardnienia mas kałowych, co bywa powodem dodatkowych dolegliwości i utrudnień w czasie defekacji.

Upośledzony (spowolniony) pasaż jelitowy jest charakterystyczny dla zaparć czynnościowych. Problem jednak może występować również w przebiegu niektórych schorzeń ogólnoustrojowych; dotyka np. pacjentów cierpiących na cukrzycę.

Warto przypomnieć, że kłopoty z wypróżnianiem możemy wywoływać i pogłębiać sami – odwlekając moment wizyty w toalecie, przyczyniamy się do wydłużenia czasu pasażu jelitowego. Niejednokrotnie przewlekłe zaparcia są skutkiem działań ubocznych licznych grup leków. Za problemy z wypróżnianiem odpowiadać mogą m.in.:

• opioidy (np. morfina, fentanyl);
• leki moczopędne (np. furosemid);
• preparaty żelaza;
• leki cholinolityczne, w tym: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, opipramol), leki przeciwhistaminowe I generacji (np. hydroksyzyna).

Zaparcie – czy to powód do niepokoju?

Do tzw. objawów alarmowych (towarzyszących zaparciom), które wymagają pogłębionej diagnostyki w kierunku choroby organicznej, należą:

• dolegliwości, które po raz pierwszy pojawiły się po 50. roku życia (u pacjentów, u których nie wykonywano kolonoskopii);
• nieuzasadniona utrata masy ciała;
• objawy, które nasilają się, narastają progresywnie;
• krwawienie z przewodu pokarmowego;
• niedokrwistość z niedoboru żelaza;
• gorączka;
• objawy w godzinach odpoczynku nocnego;
• obciążenie rodzinne (np. rak jelita grubego w wywiadzie).

Po wykluczeniu  farmakologicznych i organicznych przyczyn zaparć stosuje się wieloaspektowe leczenie, które może obejmować postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Przed jego rozpoczęciem konieczne bywa „odblokowanie” jelit, które polega na usunięciu mas kałowych zalegających w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (np. za pomocą wlewek doodbytniczych).

Zaparcia idiopatyczne czynnościowe: przyczyny i objawy

Zaparcia idiopatyczne czynnościowe (bez uchwytnej przyczyny organicznej) są najczęściej rozpoznawanym typem zaparć u pacjentów w każdej grupie wiekowej (stanowią ok. 90 proc. przypadków). Za ich kluczowy mechanizm (związany ze spowolnieniem motoryki jelita grubego) uznaje się tryb życia (w tym nieprawidłowe nawyki żywieniowe, niewystarczające spożycie błonnika i niedostateczną podaż płynów) oraz małą aktywność fizyczną.

W etiologii zaparć czynnościowych coraz częściej podkreśla się również rolę czynników emocjonalnych oraz celowe hamowanie bodźca naturalnie wyzwalającego odruch defekacji. Jak wspomnieliśmy, wielokrotne powstrzymywanie oddania stolca (np. podczas podróży) prowadzi do zaparć nawykowych. Zalegające masy kałowe powodują rozciąganie bańki odbytnicy, obniżając tym samym próg jej wrażliwości na bodziec defekacyjny. Jeśli stan utrzymuje się w czasie, niska reaktywność odbytnicy „wchodzi w nawyk” – utrwala się, a twarde, odwodnione, zbite masy kałowe zalegają w jelicie – ich wydalenie staje się coraz bardziej problematyczne. Konsekwencją są przewlekle zaparcia czynnościowe, których obraz kliniczny obejmuje:

• małą częstotliwość wypróżnień (tj. rzadziej niż 3 razy w tygodniu);
• brak uczucia parcia na stolec i pilnej potrzeby defekacji.

Zaparcia idiopatyczne dotyczą pacjentów, u których nie stwierdza się objawów alarmowych sugerujących chorobę organiczną. Rozpoznaje się je również w przypadkach, w których organiczne podłoże problemów z wypróżnianiem wykluczono w oparciu o wyniki badań dodatkowych.

Według IV kryteriów rzymskich[1] zaparcie czynnościowe rozpoznaje się u chorych, u których w ciągu ostatnich 3 miesięcy występowały minimum 2 objawy z poniższych:

• zwiększony wysiłek w czasie oddawania stolca w trakcie >25 proc. wypróżnień;
• stolec bryłowaty/twardy w >25 proc. defekacji;
• uczucie niepełnego wypróżnienia po >25 proc. defekacji;
• uczucie istnienia przeszkody w odbycie lub odbytnicy w czasie >25 proc. wypróżnień;
• konieczne ręczne wspomaganie wypróżnienia podczas >25 proc. defekacji;
• mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo.

Na kryteria diagnostyczne zaparć czynnościowych składają się również rzadko pojawiające się luźne stolce oraz niespełnione kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego. Więcej informacji na temat objawów zaparć znajdziecie tutaj.

Co jest dobre na zatwardzenie, czyli jak leczyć zaparcia?

Z reguły terapię rozpoczyna się od następujących zaleceń:

• zmiana diety na bogatobłonnikową (stopniowe zwiększanie spożycia błonnika do 20-30 g dziennie);
• zwiększenie podaży płynów (do ponad 3 l dziennie);
• zmiana trybu życia na aktywny i prozdrowotny (w szczególności regularna aktywność fizyczna: marsze, spacery, nordic walking).

Ponadto należy dbać o regularne wypróżnienia – nie hamować odruchu defekacji oraz codziennie, po śniadaniu podejmować próbę spokojnego wypróżnienia, bez nasilonego parcia.

Jeśli to możliwe, lekarz zaleci odstawienie/zmianę leków nasilających zaparcia (u chorych leczonych farmakologicznie).

Jak wybrać skuteczny lek na zaparcia? Często dobór rodzaju preparatu i dawki ma charakter indywidualny – lekarz dostosowuje je do konkretnego pacjenta metodą prób i błędów. W przypadkach opornych, gdy monoterapia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, korzystne jest skojarzenie dwóch leków z różnych grup.

Leczenie prowadzi się przez 2-3 miesiące. Jeśli wynik terapii jest niezadowalający, konieczne bywa wykonanie badań czynnościowych jelita grubego, np. defekografii (badanie radiologiczne dostarczające informacji nt. czynności odbytu i odbytnicy w czasie defekacji), manometrii anorektalnej (umożliwiającej ocenę wydolności zwieraczy i odruchów anorektalnych), badania barostatycznego (w celu oceny podatności ściany odbytnicy na wypełnianie).

Źródła:

Waluga M., Walentek T. Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu zaparć. Medycyna po Dyplomie. 2016; 7/8, [dostęp online].

Rao S.S., Meduri K. What is necessary to diagnose constipation? Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2011; 25 (1): 127–140.

Szczepanek M., Goncerz G., Strzeszyński Ł.: Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część III: Choroby czynnościowe jelit. Medycyna Praktyczna 2018; 6: 18–29.

Hermann J., Kościński T., Drews M. Praktyczne zasady postępowania w zaparciach u dorosłych. Ginekologia Polska. 2012; 83: 849–853.

Szota M. Postępowanie w zaparciach. Lek w Polsce. 2013; 4 (264): 53–58.

Lacy B.E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1393–1407.

Kożuch M., Dzieniszewski J. Zaparcie – istotny problem w codziennej praktyce lekarskiej. Terapia. 2006; 6: 47–53.

Mounsey A., Raleigh M., Wilson A. Management of constipation in older adults. American Family Physician. 2015; 92 (6): 500–504.

Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2013. Medycyna Praktyczna. 2013; 12: 44–50.

Postępowanie w nienowotworowych chorobach odbytnicy i odbytu. Podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology. Medycyna Praktyczna. 2014; 2015; 3: 26–34.

Jarosz M. Normy żywienia dla populacji polskiej. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2017.

Jarosz M., Dzieniszewski J. Zaparcia – porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.  

Charytoniuk A., Simon K. Diagnostyka i leczenie zaparć u młodych osób. Medycyna po Dyplomie. 2013; 5, [dostęp online].

Alex B, Pepitone C, Schade RR, Wilkins T: Rozpoznanie i postępowanie z IBS u dorosłych. Lekarz Rodzinny 2012; 11/183: 852-59.

Payne A., Barker H. Dietetyka i żywienie kliniczne. Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013.

Matyja M., Haberka M., Olszanecka-Glinianowicz M. Żywienie i styl życia – najnowsze wytyczne AHA 2017. Medycyna po Dyplomie 2017; 26 (9): 20–23.

Gajewski P.(red.). Interna Szczeklika 2018. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

eMPendium leki. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2018.

Czerwionka-Szaflarska M., Romańczuk B. Postępowanie w zaparciu czynnościowym stolca u dzieci i młodzieży. Forum Medycyny Rodzinnej. 2008; 5 (2): 349–357.

Jarosz M., Dzieniszewski J. Zaparcia – porady lekarzy i dietetyków. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

Dzierżanowski T., Rydzewska G. Zaparcie stolca – trudny problem leczniczy. Przegląd Gastroenterologiczny. 2012; 7 (5): 249–263.

[1] Lacy B.E., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders. Gastroenterology. 2016; 150: 1393–1407.