Zagrożenie dla zdrowia intymnego

Waginoza bakteryjna czyli bakteryjne zakażenie pochwy (Bacterial vaginosis – BV) jest najczęstszą przyczyną infekcji intymnych okolic ciała kobiet w okresie  rozrodczym. Bardzo często choroba ta pozostaje niezdiagnozowana, gdyż wiele kobiet zakłada, że pojawiające się u nich objawy są wynikiem zakażenia grzybiczego, które starają się leczyć stosując leki dostępne bez recepty. Należy jednak zauważyć, że BV nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową. Co istotne, w przeciwieństwie do grzybicy pochwy, do zarażenia BV nie dochodzi poprzez korzystanie z wspólnych toalet, pościeli, basenów pływackich, czy przez dotykanie przedmiotów. Występowanie tej choroby wiąże się z zaburzeniem w obrębie mikroflory bakteryjnej pochwy. Choroba ta może wystąpić u praktycznie każdej kobiety, jednak u kobiet nieaktywnych seksualnie choroba ta występuje bardzo rzadko.
Infekcja ta nie jest wywoływana przez „obcą” dla ekosystemu pochwy bakterię – jej przyczyną jest zaburzona równowaga (dysbakterioza) pomiędzy bakteriami normalnie występującymi w pochwie każdej zdrowej kobiety. Drobnoustroje kolonizujące nabłonek pochwy tworzą złożony ekosystem, który podlega istotnym zmianom w trakcie życia osobniczego i jest ściśle skorelowany z aktywnością hormonalną ustroju. Według danych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w pochwie dorosłej, zdrowej kobiety występuje ok. 100 gatunków bakterii (tlenowe, beztlenowe oraz drożdże). Najliczniejsze są pałeczki kwasu mlekowego zwane Lactobacillus (lactic acid bacteria – LAB), które w wyniku fermentacji wytwarzają kwas mlekowy – jest on odpowiedzialny za utrzymanie niskiego pH środowiska pochwy, a więc stanowi naturalną substancję „antybakteryjną”. Bakterie te dzięki różnym mechanizmom antagonistycznym (produkcja kwasów organicznych, H2O2, bakteriocyn) ograniczają namnażanie się innych mikroorganizmów bytujących w drogach rodnych kobiet, zmniejszając w ten sposób prawdopodobieństwo zakażenia patogenami przenoszonymi drogą płciową (sexually transmitted infections – STI). Ponadto chroni przed nadmiernym namnażaniem się patogennych bakterii. Do tej heterogennej grupy bakterii dołączyły zdefiniowane ostatnio: Lactobacillus iners, Atopobium vaginae, Megasphera spp., Leptotrichia sanguinegens oraz Leptotrichia amnionii. Badania wskazały, że w pochwie zdrowych kobiet, wbrew dotychczasowym poglądom o dominacji liczebnej Lactobacillus acidophilus, najczęściej stwierdza się: Lactobacillus gasseri, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii. Jednakże w specyficznych, warunkach, w pochwie dochodzi do redukcji liczebności Lactobacillus spp., zwłaszcza szczepów wytwarzających H2O2, a w zamian następuje niekontrolowane namnażanie się bakterii beztlenowych, takich jak: Gardnerella vaginalis, A. vaginae, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisi, Prevotella disiens, Prevotella bivia, Peptostreptococcus spp., Veilonella parvula, Eubacterium lentum, Fusobacterium spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis. W przebiegu BV w pochwie jest ich około 1000 razy więcej w porównaniu do stanu odnotowanego dla prawidłowej biocenozy pochwy, przy czym jedynie 1/10 stanowią bakterie tlenowe.
Waginoza bakteryjna jest najczęściej spotykanym rodzajem infekcji pochwy i sromu u kobiet w wieku reprodukcyjnym (wykrywana u 60% kobiet z zapaleniem pochwy). Najbardziej narażone na infekcję są młode, dorosłe kobiety, zwłaszcza aktywne seksualnie. Według Wojciecha Kluszczyka, ordynatora Oddziału Ginekologii i Położnictwa Szpitala w Wodzisławiu Śląskim, do czynników sprzyjających rozwojowi BV można zaliczyć również: młody wiek, używanie wkładek domacicznych oraz globulek dopochwowych, a także częste zmiany partnerów seksualnych. BV jest ponadto wykrywany u 50% kobiet stosujących antybiotykoterapię, jak również u diabetyczek.

– młodych;
– u których występują zaburzenia miesiączkowania;
– stosujących tampony;
– stosujących irygacje pochwy;
– w wieku menopauzalnym;
– często zmieniających partnerów seksualnych.
U kobiet z waginozą bakteryjną mogą występować upławy o nieprzyjemnym, intensywnym zapachu, przez część kobiet określanym jako rybi, który pojawia się zwłaszcza po stosunku płciowym oraz po menstruacji. Upławy, jeśli występują, są zwykle w postaci białawej lub szarawej i często rzadkiej wydzieliny. Charakterystyczna woń upławów jest wynikiem uwalniania się amin biogennych (putrescyny, kadaweryny) w zasadowym środowisku. Może także występować uczucie pieczenia podczas oddawania moczu i/lub swędzenie wokół wejścia do pochwy. Symptomem towarzyszącym infekcji jest także wzrost pH pochwy. W preparatach bezpośrednich wykonywanych z wymazów z pochwy bakterie (G. vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp.) pokrywają złuszczone komórki nabłonka tak obficie, że ich granice są niewidoczne. Komórki te określa się jako jeżowe lub wskaźnikowe (clue cells). Wymienione kryteria zostały włączone do oceny klinicznej BV przez Amsela i wsp. U niektórych kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo.

– nieprzyjemny zapach wydzieliny pokrywającej okolicę sromu;
– rzadkie upławy o białawym lub szarawym kolorze;
– tylko sporadycznie pojawia się swędzenie sromu oraz pieczenie przy oddawaniu moczu.
Obecnie za jedyną skuteczną metodę rozpoznania BV uważa się ocenę ekosystemu pochwy, na co składa się określenie pH pochwy (w przebiegu BV odczyn pH jest podwyższony), woni (specyficzny nieprzyjemny zapach nasilający się  po współżyciu), obecności tzw. komórek jeżowych w preparatach wydzieliny pochwowej poddanych barwieniu i ocenie mikroskopowej. Dodatkowym kryterium jest brak dyskomfortu o charakterze pieczenia lub swędzenia pochwy i sromu. Wydzielina pochwowa może być poddana analizie poprzez dodanie 10% roztworu wodorotlenku potasu (KOH), który sprawia że charakterystyczny rybi zapach upławów staje się jeszcze bardziej wyraźny. Próbki wydzieliny są również zwykle badane pod mikroskopem, w celu potwierdzenia obecności bakterii, ponadto sprawdzane jest pH w pochwie. Alternatywną metodą rozpoznania BW jest barwienie wymazu z pochwy metodą Grama i ocena materiału w skali Nugent, która opiera się na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych bakterii (Lactobacillus, Gardnerella, Bacteroides i Mobiluncus). Alternatywne metody rozpoznawania BV uwzględniają: ilościową ocenę amin biogennych (metodą spektrofotometrii), kwasów organicznych (metodą chromatografii gazowej) lub badanie aktywności enzymatycznej sialidaz, aminopeptydazy prolinowej. U kobiet ze stwierdzonym BV, mimo znacznego wzrostu liczby bakterii oraz produktów ich metabolizmu, nie obserwuje się jednak objawów zapalenia w obrębie nabłonka pochwy. Większość lekarzy zaleca także pacjentkom przeprowadzenie pełnych badań w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. Wszystkie kobiety oczekujące dziecka, u których wystąpił kiedykolwiek przedwczesny poród lub poprzednie dziecko urodziło się z niedowagą, powinny poddać się badaniu pozwalającemu na stwierdzenie czy nie mają waginozy bakteryjnej, bez względu na to czy występują u nich objawy. Jeśli waginoza bakteryjna zostanie u nich zdiagnozowana, kobiety te powinny zasięgnąć porady lekarskiej i poddać się leczeniu. Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie Bacterial vaginosis, zwłaszcza u kobiet ciężarnych, ponieważ nie leczona infekcja może prowadzić do niebezpiecznych powikłań.

– niepłodność;
– poronienia;
– przedwczesne pęknięcie błon płodowych;
– przedwczesny poród;
– niska masa urodzeniowa dziecka (poniżej 2,5 kg);
– zapalenie błony śluzowej macicy oraz przydatków, zwłaszcza w okresie połogu;
– nawracające zapalenia dróg moczowych i zakażenia tkanek miękkich;
– powikłania u pacjentek operowanych z przyczyn ginekologicznych.
Bakterie powodujące waginozę bakteryjną mogą czasem infekować macicę i jajowody (przewody, w którymi transportowane są komórki jajowe z jajników do macicy). W tej sytuacji dochodzi do zapalenia górnego odcinka dróg rodnych. Zapalenie to może bezpośrednio prowadzić do niepłodności lub uszkodzenia jajowodów, co w przyszłości może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej i niepłodności. Ciąża pozamaciczna, czyli sytuacja gdy zapłodniona komórka jajowa rozwija się poza macicą (zwykle w jajowodzie)może prowadzić do jego pęknięcia, co stanowi zagrożenie dla życia matki.

W większości przypadków u kobiet nie dochodzi do żadnych komplikacji pochorobowych. Jednak w pewnych sytuacjach waginoza bakteryjna zwiększa ryzyko wystąpienia innych poważnych infekcji lub problemów zdrowotnych. BV zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia górnego odcinka dróg rodnych, przy zabiegach takich jak histerektomia (wycięcie macicy) lub aborcja, dlatego przed takimi zabiegami warto wykonać badania w kierunku BV. Waginoza bakteryjna może zwiększyć podatność kobiety na przenoszone drogą płciową choroby, takie jak chlamydioza, rzeżączka i HIV, a także zwiększa prawdopodobieństwo, że kobieta będąca nosicielką wirusa HIV przekaże wirusa partnerowi seksualnemu.

– może zwiększyć podatność kobiety na infekcje wirusem HIV, jeśli jest ona narażona na kontakt z tym wirusem;
– zwiększa szansę, że kobieta będąca nosicielką wirusa HIV przekaże wirusa partnerowi seksualnemu;
– zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia górnego odcinka dróg rodnych, jeśli przeprowadzone zostały u kobiety zabiegi takie jak histerektomia (wycięcie macicy) lub aborcja;
– u kobiet oczekujących dziecka może prowadzić do powikłań przebiegu ciąży;
– może zwiększyć podatność kobiety na przenoszone droga płciową choroby, takie jak chlamydioza czy rzeżączka.
Podstawą terapii zalecanej przez lekarza jest stosowanie chemioterapeutyków lub kuracja antybiotykowa ukierunkowana na bakterie beztlenowe. W leczeniu waginozy bakteryjnej zwykle przepisywane są antybiotyki takie jak metronidazol czy klindamycyna, w formie tabletek doustnych bądź kremów do stosowania miejscowego. W tym ostatnim przypadku, leki te mogą powodować skutki uboczne, takie jak uczucie kłucia, pieczenia czy podrażnienia. Należy w tym czasie unikać kąpieli, czy irygacji. Dawkowanie w leczeniu doustnym zalecane przez CDC (Center for Disease Control) przedstawia się następująco: metronidazol 400-500 mg 2 razy dziennie przez 5–7 dni, metronidazol w pojedynczej 2 g dawce, klindamycyna 300 mg 2 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywnie można stosować preparaty dopochwowe w postaci żelu zawierającego 0,75% metronidazolu aplikowane 2 razy dziennie przez 5 dni lub kremu z 2% klindamycyny – raz dziennie przez 7 dni. Bardzo ważne jest sumienne przestrzeganie czasu trwania terapii i nie zaprzestanie leczenia przedwcześnie, nawet jeśli objawy już ustąpiły. W trakcie oraz w ciągu 7 dni po zakończeniu kuracji wskazana jest wstrzemięźliwość seksualna. Zazwyczaj w leczeniu BV nie uwzględnia się leczenia partnera, chyba że infekcja ma charakter nawracający. Według różnych autorów, skuteczność terapeutyczna tych leków po tygodniowej kuracji wynosi 80-90%. U kobiet ciężarnych nie zaleca się stosowania miejscowego klindamycyny ze względu na wzrost ryzyka porodu przedwczesnego.
Zapobieganie BV obejmuje ograniczenie liczby partnerów seksualnych, stosowanie prezerwatywy podczas stosunku oraz zaniechanie irygacji pochwy, o ile były stosowane.

1) Unikanie stosowania irygacji pochwy, gdyż wyniszczają one naturalna florę bakteryjną, na którą składają się pałeczki Lactobacillus acidophillus.
2) Dbałość o higienę intymną, stosując preparaty o odpowiednim dla pochwy odczynie pH.
3) Nie używanie cudzych ręczników, najlepiej stosować osobny ręcznik wyłącznie do wycierania miejsc intymnych.
4) Unikanie noszenia zbyt obcisłej bielizny, obcisłych spodni, a także noszenia bielizny ze sztucznych materiałów – materiały z tworzyw sztucznych i obcisłe ubrania prowadzą do przegrzewania okolic intymnych i utrudniają odprowadzanie wilgoci. Wytwarzają natomiast idealne środowisko dla rozwoju infekcji.
5) W trakcie miesiączki nie należy używać wyłącznie tamponów, a jeśli się ich używa trzeba pamiętać o ich częstej zmianie.
6) W trakcie antybiotykoterapii należy stosować probiotyki oraz szczególnie dbać o mycie miejsc intymnych żelem o odpowiednim pH.
7) Unikać spożywania dużych ilości węglowodanów. Jeśli ma się skłonność do infekcji intymnych, należy ograniczyć spożywanie cukru i wyrobów z białej mąki. Należy starać się jeść dużo produktów mlecznych, zawierających żywe kultury bakterii.
8) Nie należy używać do mycia myjek ani gąbek – są one idealnym środowiskiem do rozwoju szkodliwych mikroorganizmów.
9) Należy dbać o higienę miejsc intymnych – myć je  od przodu ku tyłowi, aby uniknąć przeniesienia bakterii kałowych w okolice przedsionka pochwy.
10) Należy upewnić się, że detergenty, w których pierze się bieliznę nie uczulają. Powinno się prać bieliznę w delikatnych płatkach mydlanych, aby nie doprowadzić do podrażnień miejsc intymnych.
11) W czasie podróży, w czasie miesiączki i w sytuacjach, gdy przez dłuższy czas nie ma możliwości skorzystania z łazienki, należy wyposażyć się w nawilżone chusteczki do higieny intymnej.
12) Jeśli cierpi się na nawracające infekcje pochwy, powinno zbadać się poziom cukru we krwi oraz poziom hormonów. Oba te czynniki mogą być przyczyną zaburzenia ekosystemu pochwy i twoich problemów.
13) Jeśli występują częste problemy z infekcjami miejsc intymnych, należy zastanowić się wspólnie z ginekologiem, czy nie jest to skutkiem stosowanej metody antykoncepcji – zarówno tabletki, plastry, pierścienie hormonalne, jak i wkładki domaciczne, prezerwatywy, środki plemnikobójcze, gąbki i błony dopochwowe mają niekorzystny wpływ na florę pochwy.
14) W okresie menopauzy, gdy flora pochwy zmienia swój odczyn na bardziej zasadowy, profilaktycznie należy stosować preparaty myjące, których odczyn pH jest kwaśny.
15) W trakcie ciąży należy zachowywać zdwojoną czujność w kwestii higieny intymnej – należy używać prezerwatyw, aby zabezpieczyć się przed przeniesieniem szkodliwych mikroorganizmów, stosować preparat do mycia o odpowiednim odczynie pH, który jest bezpieczny dla kobiet ciężarnych, spożywać więcej witamin i żelaza. Należy pamiętać, że w tym czasie układ odpornościowy jest osłabiony, a infekcje zagrażają zarówno ciężarnej, jak i dziecku.
16) Jeśli infekcja pojawi się – nie należy leczyć się na własną rękę, a skorzystać z porady ginekologa.
Na wiele pytań dotyczących etiologii BV nie znaleziono dotychczas odpowiedzi. Zrozumienie patogenezy BV, szczególnie głębsze poznanie interakcji między drobnoustrojami kolonizującymi nabłonek pochwy, mogłoby w przyszłości skutkować wprowadzeniem bardziej efektywnych metod leczenia oraz w sposób istotny ograniczyć występowanie powikłań położniczych i ginekologicznych.

Literatura:
K. Florczak, J. Peterek, A. Jurga, M. Gross: Cytologia fazowo-kontrastowa w diagnostyce bacterial vaginosis, Ginekologia Praktyczna nr 3/2008, s. 2-10.
K. Florczak, A. Jurga, A. Malarewicz, A. Mechlińska, M. Łazar: Fazowo-kontrastowa ocena ekosystemu pochwy – występowanie i kliniczne znaczenie pałeczek kwasu mlekowego, Ginekologia Praktyczna nr 2/2008, s.13-22.
A. Reroń, M. Trojnar-Podleśny: Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wciąż aktualny, Ginekologia Praktyczna nr 3/2004, s. 10-17.
A. Nalewczyńska, A. Cendrowska, J. Kowalska, B. Szyszka: Zaburzenia biocenozy pochwy – postępowanie diagnostyczne oraz leczenie. Część I. Zakażenia bakteryjne, Ginekologia Praktyczna nr 3/2009, s. 33-36.
P. Kochan: Wybrane schorzenia dróg moczowo-płciowych kobiety i leczenie wg CDC. Kryteria WHO/FAO dla probiotyków i ich zastosowanie w ginekologii w świetle najnowszych badań, Ginekologia Praktyczna nr  6/2005, s. 11-18.
M. K. Romanik, A. M. Ekiel, L. Tomana, G. Martirosian: Waginoza bakteryjna – problemy terapii, Wiadomości Lekarskie nr 1-2/2007, s. 64-66.