Wczesna próchnica u dzieci

Próchnica zębów jest chorobą szeroko rozpowszechnioną w społeczeństwie, nawet wśród bardzo małych dzieci. Badania w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań wykazały, że 56,2% populacji dzieci 3-letnich w Polsce ma przynajmniej jeden ząb z próchnicą. Największy wzrost częstości próchnicy od 35% do 50% obserwowany jest najpierw między 2 i 3 rokiem życia, a następnie wynoszący aż 56-60% w przedziale wiekowym 3 i 4 lata. Tak wysokie wskaźniki próchnicy wśród małych dzieci są niepokojące, tym bardziej, że Światowa Organizacja Zdrowia zalecała na rok 2000 obniżenie frekwencji próchnicy wśród dzieci 6-letnich do poziomu 50%, co w Polsce nie zostało zrealizowane. Podobne narażenie na próchnicę cechuje inne kraje rozwijające się, natomiast w krajach dobrze rozwiniętych notuje się ostatnio spadek zachorowalności na próchnicę ze stale jednak istniejącymi małymi grupami osób o wysokich wartościach wskaźników intensywności próchnicy. Próchnica u małych dzieci jest problemem nie tylko stomatologicznym, ale ogólnomedycznym, społecznym i politycznym. Zęby z miazgą zainfekowaną powodują dolegliwości bólowe, miejscowe stany zapalne, a nawet choroby odogniskowe. Dzieci te często wymagają kosztownego i obciążającego organizm leczenia w znieczuleniu ogólnym. Wczesna utrata kilku zębów doprowadza do rozwoju wady zgryzu, zaburza rozwój mowy, może rzutować na samoocenę dziecka i jego kontakty w grupie rówieśników. Ponadto wysoka intensywność próchnicy w uzębieniu mlecznym jest czynnikiem predysponującym do wystąpienia próchnicy zębów stałych.

Ponad 100 lat temu amerykański stomatolog Willoughby Dayton Miller po raz pierwszy określił próchnicę jako chorobę przenoszoną przez bakterie. W latach siedemdziesiątych, postępy technologiczne umożliwiły dr. Walterowi Loesche rozpoznanie specyficznych drobnoustrojów zawartych w płytce nazębnej. Zasugerował on, iż tylko niektóre drobnoustroje płytki nazębnej i inne bytujące w jamie ustnej, a zwłaszcza streptokoki i pałeczki kwasu mlekowego, odgrywają rolę w rozwoju choroby. Ponad ćwierć wieku później (1997 rok), dr Loesche prawidłowo rozpoznał, że w jamie ustnej, drobnoustroje z gatunku Streptococcus mutans oraz Lactobacillus stanowią część naturalnej flory bakteryjnej. Stwierdził, że próchnica zębów i choroba przyzębia „przebiegają tak jak zakażenia endogenne”. Te zlokalizowane jednostki chorobowe nie są spowodowane przez drobnoustroje, które przejściowo znajdują się w jamie ustnej, ale przez normalnych bywalców, które znajdują niszę ekologiczną, w której mogą się rozmnażać. Innymi słowy, próchnica zębów i zapalenie przyzębia są po prostu wynikiem manifestacji pewnych drobnoustrojów, które występują zawsze u każdego. Różnica między zdrowiem, a chorobą jest bardziej ilościowa niż jakościowa. W świetle współczesnych badań próchnica zębów uznawana jest za nieswoistą chorobę zakaźną, a jej powstawanie związane jest z obecnością w jamie ustnej bakterii kwasotwórczych, m.in. z grupy Streptococcus mutans. Obecność bakterii z grupy Streptococcus mutans wykazano w jamie ustnej ludzi na całym świecie, na wszystkich kontynentach i we wszystkich krajach, w których były dotychczas prowadzone badania. W chwili urodzenia, noworodki nie mają ustabilizowanej flory bakteryjnej w jamie ustnej. Ich flora jest nabyta głównie od matki w określonych okresach i w określonej kolejności. Matka przekazuje swoje własne szczepy S. sangvis i Streptococcus mutans swojemu dziecku w chwili, kiedy dziecko jeszcze nie nabyło trwałej flory bakteryjnej. To specyficzne przekaźnictwo drobnoustrojów jest przekaźnictwem pionowym (matka – dziecko), a nie poprzecznym (np. z rodzeństwa na rodzeństwo), jak w przypadku grypy. Ponieważ obserwuje się te same szczepy z podobnymi serotypami u matek i ich potomstwa, powyższe zjawisko można wytłumaczyć rodzinną podatnością na próchnicę.

Próchnica zębów jest chorobą o złożonej etiologii. Zły stan uzębienia dzieci w wieku żłobkowym i przedszkolnym wynika z wielu przyczyn. Próchnicę zębów mlecznych wywołuje szereg czynników związanych przede wszystkim ze sposobem odżywiania oraz niewłaściwą pielęgnacją jamy ustnej dziecka, a także z przebiegiem ciąży, początkiem ząbkowania, przebytymi chorobami, itp. Do powstania ogniska próchnicowego niezbędna jest w jamie ustnej obecność bakterii kwasotwórczych, węglowodanów będących substratami ich przemian oraz tkanek zęba podatnych na próchnicę. Ogromną rolę spełnia też ślina posiadająca właściwości buforujące kwaśny odczyn płytki bakteryjnej, zawierająca czynniki przeciwbakteryjne takie jak lizozym, laktoferyna i IgA. Drobnoustroje próchnicotwórcze pojawiają się w jamie ustnej dziecka w niedługim czasie od urodzenia (izolowano szczepy Streptococcus salivarius po 18 godzinach od narodzin) i w większości pokrywają się ze szczepami izolowanymi z jamy ustnej matki. Najprostszą drogą infekcji jest oblizywanie przez opiekuna łyżeczki lub smoczka. Możliwa jest także infekcja ze strony rówieśników np. wśród dzieci uczęszczających do tego samego żłobka czy przedszkola. Streptococcus mutans, uważany za najbardziej próchnicotwórczą bakterię, bywa wykrywany u niemowląt już przed okresem ząbkowania, np. na języku. Węglowodany dostarczane wraz z pożywieniem zostają przetworzone w cyklu przemian bakteryjnych do kwasów powodujących demineralizację szkliwa, co rozpoczyna powstawanie ogniska próchnicowego. Atak kwasów powoduje spadek pH śliny do 5-5,5 i przy częstym podawaniu pokarmu jego utrzymywanie się na tak niskim poziomie przez długi czas. Pokarmy papkowate, które oblepiają zęby, są trudne do usunięcia z jamy ustnej przez naturalne sposoby samooczyszczania, takie jak ślina i ruchy języka. Istotny jest więc nie tylko skład pokarmu, ale także jego konsystencja i częstość podawania. Podatność zębów mlecznych na próchnicę kształtuje się w okresie płodowym i niemowlęcym, przed wyrżnięciem zębów oraz w czasie 2-3 lat po wyrżnięciu, w okresie tzw. posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Podatność na próchnicę zależy od prawidłowego składu części organicznej i mineralnej tkanek twardych. Zaburzenia składu pierwiastkowego i budowy morfologicznej mogą być związane z nieprawidłowym odżywianiem matki w okresie ciąży i karmienia piersią, krótkim okresem mineralizacji spowodowanym przez wczesne ząbkowanie, chorobami i przyjmowaniem przez matkę lub dziecko leków, a także brakiem suplementacji fluoru.
Przebieg próchnicy zależy od zachowania równowagi pomiędzy czynnikami zewnętrznymi a czynnikami gospodarza. U dzieci do 3 roku życia obserwuje się szczególnie szybki rozwój procesu próchnicowego, co skłoniło do wyodrębnienia jednostki chorobowej zwanej próchnicą wczesną (early childhood caries) dawniej zwaną próchnicą butelkową (Baby Bottle Tooth Decay, Nursing Bottle Caries). Próchnica wczesna często bywa nierozpoznana u niemowlęcia, może być uznana za osad nazębny lub niedorozwój szkliwa. Zwykle proces próchnicowy rozpoczyna się w okolicy przyszyjkowej siekaczy górnych, co może nastąpić tuż po ich wyrżnięciu (około 6-8 miesiąca życia), a następnie obejmuje pozostałe zęby w miarę ich pojawiania się w jamie ustnej. Ma postać kredowobiałego odwapnienia, które szybko przybiera kolor jasnożółty, brązowy, a nawet czarny i rozprzestrzenia się od okolicy przydziąsłowej do brzegu siecznego i powierzchni stycznych. W krótkim czasie próchnica może doprowadzić do powikłań ze strony miazgi zęba, a nawet konieczności jego usunięcia w wieku 2-3 lat. Do tej pory nie ma jednak jednolitej definicji próchnicy wczesnej. Początkowo rozpoznawano ją, jeśli stwierdzano ubytki próchnicowe na powierzchniach wargowych lub podniebiennych siekaczy górnych i powierzchni żujących pierwszych trzonowców górnych, co wiązano z czynnikiem etiologicznym – nieprawidłowym karmieniem sztucznym. Obecnie najczęściej określa się tak wystąpienie u dziecka poniżej 3 roku życia ubytków próchnicowych na dowolnych powierzchniach zębów siecznych w szczęce oraz towarzyszących im ubytków w obrębie innych zębów. Spotyka się też w piśmiennictwie propozycje rozszerzenia tej definicji na pojawienie się jakichkolwiek objawów próchnicy na jakimkolwiek z zębów w ciągu pierwszych 3 lat życia. Charakterystyczne jest to, że zęby sieczne dolne zwykle pozostają wolne od próchnicy. Chorobę cechuje stały postęp mimo leczenia, nowe ubytki pojawiają się już po 4-6 miesiącach od sanacji jamy ustnej.

Istnieją trzy główne podejścia do zapobiegania próchnicy: na poziomie społeczeństwa, profesjonalnym i domowym.
1) Na poziomie społeczeństwa. Polega na edukacji całej populacji, stosowaniu szeroko zakrojonych programów profilaktycznych i fluorkowaniu wody pitnej. Korzystny mechanizm działania fluoru polega na wbudowywaniu się w strukturę apatytów szkliwa, przez co powstają odporne na działanie kwasów fluoroapatyty, na działaniu hamującym metabolizm płytki bakteryjnej oraz na leczeniu początkowych stadiów próchnicy poprzez remineralizację szkliwa. Potrzeba podawania preparatów fluorowych wiąże się z występującymi prawie na całym obszarze Polski niższymi stężeniami fluoru w wodzie pitnej. Profilaktyka zaleca stosowanie doustnych preparatów fluoru tylko przy stężeniu tego jonu w wodzie poniżej 0,6 ppm, a u dzieci poniżej 3 roku przy stężeniu niższym niż 0,3 ppm.

2) Poziom profesjonalny realizowany jest w gabinetach stomatologicznych i polega na indywidualnych poradach dotyczących diety i higieny jamy ustnej, stosowaniu lakierów przeciwpróchnicowych i uszczelniania bruzd zębów mlecznych. Ta strategia wymaga zaangażowania wyspecjalizowanego personelu medycznego (lekarz, higienistka stomatologiczna), przez co jest bardzo droga, dlatego powinna być skierowana do osób z wysoką aktywnością próchnicy. Niezbędne jest wykonanie badań przesiewowych identyfikujących grupę ryzyka. W tym celu mogą być pomocne testy mikrobiologiczne w kierunku Streptococcus mutans i Lactobacillus, krótkie ankiety dotyczące nawyków żywieniowych i dietetycznych, a także badanie przeprowadzone nawet poza gabinetem stomatologicznym. Także lekarz pediatra badając dziecko powinien zwracać uwagę na stan uzębienia nie tylko pod kątem oceny wieku rozwojowego, ale także obecności objawów próchnicy czy złej higieny i kierować dzieci na badanie stomatologiczne. Tylko niewielu rodziców samodzielnie decyduje się na wizytę adaptacyjną w gabinecie stomatologicznym. Najlepiej, by dziecko zostało po raz pierwszy zbadane przez stomatologa w drugim roku życia, a następnie kontrolowane co 6 miesięcy. Wcześniej powinny zgłosić się do stomatologa rodzice dzieci z grupy ryzyka, w ich przypadku zaleca się wizyty kontrolne co 3 miesiące. Takie postępowanie umożliwiłoby nie tylko wyłonienie dzieci z grupy ryzyka próchnicy wczesnej, ale ułatwiło dzieciom zaakceptowanie zabiegów profilaktycznych i leczniczych.
3) Trzecia strategia walki z próchnicą dotyczy profilaktyki domowej tzn. zmiany nawyków żywieniowych, utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej, stosowania żeli i tabletek z fluorem. Pierwsze zabiegi pielęgnacyjne polegają na przemywaniu po każdym posiłku błony śluzowej gazikiem zwilżonym naparem rumianku lub przegotowaną wodą, podobnie oczyszcza się zęby tuż po ich wyrżnięciu. Około pierwszego roku życia należy zacząć używać szczotki do zębów przeznaczonej dla niemowląt, można to robić w formie zabawy. Od drugiego roku życia dziecko powinno zacząć się uczyć samodzielnego szczotkowania, początkowo bez pasty, następnie z niewielką ilością pasty bez fluoru, a dopiero gdy dziecko potrafi płukać jamę ustną i wypluwać można zacząć stosowanie past z fluorem. W badaniach wykazano rodzice w Polsce rozpoczynają szczotkowanie zbyt późno. Ponadto niewielu rodziców regularnie kontroluje dzieci co do skuteczności oczyszczania zębów, a powinni oni nadzorować zabiegi higieniczne aż do 10 roku życia. Równie ważne są porady dietetyczne. Najkorzystniejszym pokarmem dla dziecka, również ze względu na zapobieganie próchnicy, jest mleko matki. Zawarta w nim immunoglobulina IgA pełni ochronną rolę w stosunku do układu pokarmowego niemowlęcia do czasu wykształcenia się u niego zdolności do wytwarzania przeciwciał. Dzieci, które były karmione piersią krócej niż 3-4 miesiące mają wyższe ryzyko próchnicy. Z punktu widzenia stomatologa dziecko powinno w drugiej połowie pierwszego roku życia być przyzwyczajane do karmienia łyżeczką, należy również stopniowo wydłużać przerwy między posiłkami w nocy. Dzieciom powyżej drugiego roku zaleca się podawanie pokarmów twardych, które stymulują szczęki do prawidłowego wzrostu, a unikanie pokarmów papkowatych, które oblepiają zęby. Należy stale kontrolować ilość pokarmów słodkich, które dziecko spożywa, np. przez wprowadzenie jednego dnia w tygodniu, kiedy słodycze są dozwolone. Szkodliwe działanie mogą wywierać także kwaśne soki owocowe i tzw. soft drinki poprzez zawarty w nich cukier i kwasy. Dzieci nie powinny spożywać napojów gazowanych, soki należy rozcieńczać wodą, by zmniejszyć ich potencjał próchnicotwórczy. Dodatkowym źródłem cukrów próchnicotwórczych mogą być leki w postaci słodkich syropów, tym bardziej że w trakcie choroby dziecka rodzice często zaprzestają oczyszczania jamy ustnej.

Każda z przedstawionych strategii zakłada edukację rodziców odnośnie profilaktyki próchnicy. Rodzice są bowiem w sposób bezpośredni odpowiedzialni za stan zdrowia swoich dzieci. Adresatami działań edukacyjnych powinny być nie tylko rodzice dzieci, ale także ich opiekunowie: babcie, wychowawcy w żłobkach i przedszkolach.

Synergiczny wpływ różnych działań profilaktycznych prowadzi, poprzez zmianę warunków ekologicznych w jamie ustnej, do obniżenia poziomu bakterii próchnicotwórczych u osób z wysoką ich liczbą. Złożone działania profilaktyczne, polegające m.in. na regularnym profesjonalnym usuwaniu płytki nazębnej, stosowaniu lakierów fluorkowych, preparatów chlorheksydynowych oraz udzielaniu wskazówek dietetycznych, a także motywacji i instruktażu, mogą doprowadzić w populacji do obniżenia poziomu bakterii z grupy S. mutans. Często jednak zmiany te mają charakter przejściowy i jak pokazują dane w przypadku metod, polegających przede wszystkim na osiągnięciu znacznej poprawy higieny jamy ustnej, tylko bardzo intensywne programy profilaktyczne warunkują uzyskanie trwałego efektu.