Rak szyjki macicy jest chorobą „łatwą” z punktu widzenia medycyny: łatwo go wykryć, rozwija się w narządzie, do którego mamy stosunkowo łatwy dostęp, proces chorobowy trwa wiele lat, zanim osiągnie fazę zagrażają życiu, a i stany przedrakowe są w 100 proc. uleczalne. Ale mimo to wciąż się wymyka spod władzy lekarzy…
Darmowe badania cytologiczne, pisemne zaproszenia na cytologię, kampanie zdrowotne, mające zwiększyć świadomość problemu – te i inne wysiłki świata medycznego nie były w stanie wpłynąć na fakt, że liczba zachorowań na raka szyjki macicy wciąż nie maleje. Może dlatego, że co roku zamiast 3 mln kobiet na cytologię zgłaszało się dotąd zaledwie 200 tys.?
Na rozsyłane zaproszenia reagowało tylko 10-11 proc. zapraszanych na badanie kobiet. Co więcej, cytologię trzeba powtarzać – niekoniecznie co roku, wystarczy raz na trzy lata, ale powtórzyć trzeba – za kolejne trzy lata, i znowu, i znowu… Tymczasem wiele kobiet badanie zrobiło raz i chyba poczuło się na tyle bezpiecznie po uzyskaniu dobrego wyniku, że już się więcej u ginekologa nie pokazało… Lekarze podejrzewają, że pozytywne aspekty cytologicznych statystyk dodatkowo „nakręcają” te panie, które dbają o zdrowie: odwiedzają gabinet ginekologa nawet trzy i więcej razy w roku. Inne trafiają tam raz na 10 lat, jeszcze inne – wcale.
Dlatego medyczne autorytety postanowiły: skoro nie potrafimy sobie poradzić z problemem za pomocą badań screeningowych, trzeba zadziałać inaczej. Najlepiej u podstaw problemu.
– Kiedyś nie zdawaliśmy sobie sprawy, że raka szyjki macicy wywołuje wirus i nie umieliśmy się bronić. Dziś już znamy przyczynę: jest nią wirus brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus, HPV). Stuprocentową ochronę przed zachorowaniem zapewnia szczepionka przeciwko temu wirusowi. Szczepienie te rekomenduje usilnie Światowa Organizacja Zdrowia (WHO)! Mogą one sprawić, że ten typ nowotworu w ogóle przestanie być naszym zmartwieniem. Doskonałym przykładem są kraje zachodnie, tam od lat funkcjonują programy szczepienia młodych kobiet i dziewcząt przeciwko HPV – mów prof. Tomasz Niemiec, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. – Efekt? Liczba zachorowań na raka szyjki macicy zdecydowanie spada!
Polska na razie nie ma pieniędzy, by szczepienie przeciwko HPV zostało włączone do kalendarza szczepień obowiązkowych. Lekarze mają jednak nadzieję, że mimo to uda się „przemycić” szczepienia na koszt samorządów czy innych lokalnych inicjatyw, ponieważ dla kieszeni przeciętnego Polaka jest zbyt dużym obciążeniem – kosztują kilkaset złotych.
– Zwiększeniu świadomości na temat szczepień przeciw HPV sprzyja edukacja lekarzy, którzy dzielą się swoją wiedzą z pacjentami – uważa prof. Tomasz Niemiec. – Ale uwaga: mówimy tu nie tyle o ginekologach, co o pediatrach! Najskuteczniejsze są szczepienia, przeprowadzone w młodym wieku: wtedy organizm najlepiej reaguje na szczepionkę i bardzo szybko produkuje wysokie miano przeciwciał. Dlatego powinno się szczepić 11 – 12-letnie dziewczynki, a te nie chodzą do ginekologa, tylko odwiedzają gabinet pediatry lub lekarza pierwszego kontaktu.
Trwały i oporny
Taki właśnie jest wirus HPV. Trudno go zniszczyć, może długo bytować poza organizmem i nie ginie. W dodatku jest bardzo powszechny. Stąd infekcje HPV rozprzestrzeniają się z reguły bardzo szybko. Okazuje się ponadto, że – choć HPV uważany jest za chorobę, przenoszoną drogą płciową – by zakazić się wirusem, pełen kontakt seksualny nie jest konieczny. Wirus ten przenosi się także w kontakcie manualno – genitalnym i kontakcie skóra – skóra. HPV uwalnia się ze złuszczonymi komórkami naskórka i nabłonków. Prezerwatywa nie stanowi pełnego zabezpieczenia. Stąd ponure statystyki: 50-75 proc. kobiet zarazi się wirusem HPV przynajmniej raz w życiu, zwykle krótko po inicjacji. Średni wiek zakażania się HPV to 15 – 19 lat w przypadku kobiet i 18 – 24 lat w przypadku mężczyzn.
Choroba przechodzi bez fazy wiremii, to znaczy, że we krwi zarażonej osoby wirus się nie pojawia. W efekcie przebycie infekcji HPV nie daje efektu uodpornienia, można zakazić się wirusem wiele razy (także ze względu na to, że występuje całe mnóstwo jego typów).
Dodajmy, że choć spada liczba zachorowań na kiłę czy rzeżączkę, liczba zakażeń wirusem HPV wciąż utrzymuje się na wysokim poziomie. W USA w roku 2003 odnotowano aż 5,5 mln nowych zakażeń (dla porównania – „tylko” 20 tys. nowych przypadków AIDS). W Polsce aż 30 proc. wizyt u ginekologa ma związek z zakażeniem HPV (znakomita większość porad wenerologów dotyczy powodowanych przez HPV brodawek narządów płciowych).
Warto zapamiętać
Jeśli chodzi o ryzyko zarażenia się HPV nie istnieje coś takiego, jak grupy ryzyka. Wirus ten przenosi się w populacji, która nie podejmuje ryzykownych zachowań seksualnych. Do osób, zagrożonych kontaktem z wirusem należą wszyscy, mający życie seksualne.
Szczepić jak najwcześniej
Kolejny powód, by szczepić jak najwcześniej: trzeba to zrobić, zanim dziewczynki zaczną współżycie płciowe, zanim wejdą w pierwszy kontakt z wirusem. Niestety, szczepienie nie ma działania leczniczego, nie leczy już istniejącego zakażenia, a tylko uczy organizm, jak się bronić przed wirusem. Jeśli wirus wniknął już do niezaszczepionego organizmu, układ odpornościowy może sobie z nim nie poradzić. Wprawdzie w większości przypadków potrafi go pokonać, zniszczyć – przypuszcza się, że aż 95 proc. infekcji wirusem HPV ulega wyeliminowaniu przez układ immunologiczny w ciągu 6 – 12 miesięcy od zakażenia – pacjentki często nawet nie wiedzą, że były zainfekowane. Ale zdarza się także, że wirus osadzi się w nabłonku szyjki macicy, a kiedy tylko „doczeka się” na odpowiednie warunki – osłabienie odporności, palenie papierosów czy nawet stosowanie antykoncepcji hormonalnej – uaktywni się i zacznie go uszkadzać. Statystyki mówią, że na milion zakażonych HPV kobiet 100 tys. będzie miało niepokojące zmiany, widoczne w wyniku badania cytologicznego.
Dobrą wiadomością natomiast jest to, że podanie szczepienia przed inicjacją seksualną, czyli przed kontaktem z wirusem, daje 99,8 proc. skuteczności w stosunku do typów wirusa zawartych w szczepionce.
Jakie to typy? Dostępne są dwie szczepionki: dwu- i czterowalentna. Dwuwalentna daje odporność na typy HPV 16 i 18, dwa najbardziej onkogenne typy wirusa (HPV 16 powoduje w połowie raki płaskonabłonkowe i w połowie gruczołowe, HPV 18 powoduje głównie nowotwory gruczołowe). Czterowalentna daje odporność na typy 6, 11, 16 i 18 – a zatem na typy, które powodują raka, ale też na te, które powodują chorobę, zwaną kłykcinami kończystymi lub brodawkami płciowymi (powodują ją typy 6 i 11 HPV). Ochrona przed zachorowaniem na kłykciny kończyste jest także bardzo ważna, ponieważ jest to dolegliwość bardzo nieprzyjemna, przenoszona drogą płciową choroba, dotykająca głównie młodych ludzi i bardzo ich traumatyzująca. Nie tylko negatywnie odbija się na samoocenie i uniemożliwia normalne życie płciowe, ale jeszcze bardzo opornie poddaje się leczeniu i charakteryzuje się dużą nawrotowością. HPV 6 i HPV 11 odpowiedzialne są też za ponad 90 proc. przypadków nawracającej brodawczakowatości dróg oddechowych.
– W szczepionce znalazł się materiał genetyczny tylko określonych typów wirusów, ale to nie znaczy, że chroni ona tylko przed tymi typami – tłumaczy prof. Sławomir Majewski, prezes Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zakażeń HPV. – Świat medyczny liczy na to, że dzięki szczepieniu dojdzie do powstania odporności krzyżowej: jak na razie wyniki badań potwierdzają, że zaszczepienie szczepionką czterowalentną daje odporność także na HPV typu 31, 33, 35, 39, 45 i jeszcze wiele innych.
Czterowalentna szczepionka jest już zarejestrowana w 80 krajach. Szczepionka dwuwalentna jest nieco „młodsza”, została zarejestrowana w zeszłym roku.
– Uwaga: szczepienie nie jest konkurencją dla cytologii! – ostrzega prof. Sławomir Majewski. – Ma ono uzupełniać profilaktykę raka szyjki macicy. Wychodząc z gabinetu po zaszczepieniu się dobrze byłoby od razu iść i zrobić sobie cytologię.
Dlaczego? Ponieważ istnieje ogromna ilość typów wirusa HPV (ponad sto rodzajów). Nie przed wszystkimi chroni szczepienie. Nie zawsze też odpowiedź immunologiczna jest tak doskonała, że jesteśmy w 100 proc. odporni. Z badań wynika, że im młodsza jest szczepiona kobieta – a właściwie dziewczynka – tym lepiej jej organizm odpowiada na szczepienie. Organizmy 25-latki i kobiety starszej też odpowiadają, ale już zdecydowanie mniej „żywiołowo”: produkują po szczepieniu mniej przeciwciał. Jednak ich ilość zupełnie wystarczy, by nie zachorować! Według WHO skuteczność szczepienia polega na skuteczności ochrony przed zmianami chorobowymi, a nie na wysokiej immunogenności.
Ale po inicjacji seksualnej wciąż warto się zaszczepić. Większość młodych kobiet w krótkim okresie po inicjacji ma kontakt z wirusem HPV. Badania wykazują, że prawie połowa populacji (zarówno w Polsce, jak i na świecie) przechodzi infekcję HPV w pewnym momencie życia. Według statystyk, ponad połowa nastolatek dwa, trzy lata po inicjacji jest już zakażona HPV. Drugi okres życia, kiedy liczba zachorowań rośnie, to okres, przypadający na 45 – 49 lat. Prawdopodobnie ze względu na tzw. „drugą młodość” i pewne ożywienie życia seksualnego.
I wciąż można mieć ze szczepienia wielką korzyść. Zakażeni jesteśmy bowiem z reguły jednym typem wirusa. Dzięki szczepieniu nabywamy odporność na pozostałe.
Warto zapamiętać
Nie wiadomo jeszcze, jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna, ponieważ szczepienia są prowadzone dopiero od kilku lat. Na razie badania kliniczne potwierdzają utrzymywanie się wysokiego miana przeciwciał u kobiet nawet 9 lat po zaszczepieniu.
Komórek odpornościowych, „pamiętających”, jak walczyć z HPV jest tak dużo, że naukowcy mają podstawy, by przypuszczać, że okres protekcji będzie znacznie dłuższy. Ale nie wiadomo jeszcze, czy konieczne będzie podawanie dawek przypominających.
– Czterowalentna szczepionka przeznaczona jest dla dziewcząt i kobiet w wieku 9 – 26 lat i chłopców w wieku 9 – 15 lat – mówi prof. Sławomir Majewski. – Ale mamy już ze świata potwierdzone doniesienia, że dobrze się sprawdza także u kobiet czterdziesto- i czterdziestopięcioletnich. Dwuwalentna szczepionka wskazana jest w przypadku dziewcząt i kobiet w wieku 10 – 25 lat.
Czy wystarczy zaszczepić się przeciwko dwóm typom wirusa? Owszem. Odporność na typy 16 i 18 daje odporność na czynnik, wywołujący aż 70 proc. nowotworów, tak zwanych „HPV – zależnych”: raka szyjki macicy, sromu, pochwy, prącia, odbytu, a nawet krtani czy śluzówki w jamie ustnej. Dzięki odporności krzyżowej także ta szczepionka daje odporność na kilka kolejnych typów wirusa, wywołujących pozostałe 20 proc. raków szyjki macicy.
A dlaczego warto szczepić chłopców? Po pierwsze – dlatego że mężczyźni, choć sami często przechodzą infekcję zupełnie bezobjawowo, mogą zarażać wirusem HPV swoje partnerki. Zatem szczepienie chłopców to rodzaj tamy, stawianej rozprzestrzenianiu się wirusa. Po drugie – dlatego że szczepienie uchroni ich przed zachorowaniem na kłykciny kończyste. I po trzecie – dlatego że choć mężczyźni nie mają macicy, wirus może spowodować u nich powstanie innego, HPV-zależnego nowotworu.
Zupełnie bezpieczna
Pacjentki często dopytują się, czy szczepienie jest bezpieczne. Jest. Nie trzeba się niczego obawiać. Skutki uboczne właściwie nie występują – poza miejscowym odczynem: zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem w miejscu szczepienia, który zresztą szybko mija.
– W szczepionce nie ma żywego wirusa – podkreśla prof. Sławomir Majewski. – Stąd nie może powodować żadnych skutków ubocznych. W preparacie znajduje się tylko jego pusty kapsyd, fragment otoczki wirusa, sztucznie spreparowane i niezawierające materiału genetycznego białko L1, więc wirus nie może się replikować. Amerykańska Komisja ds. Leków (FDA) oceniła szczepionkę przeciw HPV jako preparat kategorii B: bezpieczny nawet w ciąży; choć u nas nie zaleca się jednak stosowania szczepionki podczas ciąży – lepiej odczekać do jej rozwiązania.
Warto zapamiętać
Pełny cykl szczepienia obejmuje domięśniowe podanie trzech dawek szczepionki (w cyklu 0, 2, 6 miesięcy). Wszystkie trzy dawki należy podać w ciągu jednego roku. Całkowitą odporność (99,8 proc.) organizm osiąga w okresie do jednego miesiąca po podaniu trzeciej, ostatniej dawki.
Nie trzeba przed zaszczepieniem się robić badania, stwierdzającego, czy i jakim typem wirusa jesteśmy zarażeni. Jest to badanie kosztowne, a niczego nie wnosi.
Nie trzeba stosować żadnych dodatkowych środków ostrożności: szczepionkę można podać jednocześnie z innymi szczepieniami, określonymi w kalendarzu szczepień, podczas jednej wizyty w gabinecie lekarskim. Szczepieniu mogą poddać się kobiety karmiące piersią (dotyczy to szczepionki czterowalentnej) i osoby o obniżonej odporności. Łagodne choroby infekcyjne (np. biegunka czy łagodne zakażenia górnych dróg oddechowych) nie stanowią przeciwwskazania do szczepienia, natomiast w przypadku wysokiej gorączki szczepienie należy odłożyć aż do wyzdrowienia.
Przed szczepieniem nie ma konieczności wykonania jakichś specjalnych badań (cytologicznych, kolposkopowych czy molekularnych). Dobrze jest jednak połączyć szczepienie z badaniem cytologicznym i przypomnieć pacjentce, że szczepionka nie zwalnia jej z wykonywania regularnych cytologii.
Pamiętajmy jednak, że choć szczepionka przeciw HPV uratuje życie wielu kobietom, to w dalszym ciągu najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zakażeniom jest względnie późna inicjacja seksualna i monogamiczne związki seksualne. Szczepienie nie chroni bowiem przed samym spotkaniem z wirusem, a wymierne korzyści z szeroko zakrojonych szczepień widać będzie dopiero po kilku, kilkunastu latach.
Autor: Agata Domańska
dodała: eva45
