Nadżerka niebezpieczna?

Nadżerka (łac. erosio) jest określeniem tradycyjnym, pochodzącym z XIX wieku, kiedy nie znano jeszcze budowy histologicznej (mikroskopowej) tego schorzenia. W 1958 roku zaproponowano nazwę „erytroplakia” dla wszystkich zmian na szyjce macicy wykrywanych w zwykłym badaniu ginekologicznym, które charakteryzują się zaczerwienieniem. Tego typu zmiany są nazywane powszechnie przez lekarzy i pacjentki nadżerką, choć w większości przypadków jest to określenie niesłuszne.

Schorzenie dotyka 1/4 aktywnych seksualnie kobiet, najczęściej w wieku 25 – 35 lat, ale zdarza się również u pacjentek, które nie rozpoczęły jeszcze współżycia. Zmiana ta często nie powoduje żadnych dolegliwości, nie istnieją również specyficzne objawy tego schorzenia. Przyczyną zgłoszenia się pacjentki do lekarza są zazwyczaj upławy, czyli patologiczna wydzielina z pochwy, często bardzo obfita (nadżerka wytwarza dużą ilość śluzu) i drażniąca z powodu współistniejącego zakażenia. Mogą wystąpić również bóle brzucha i okolicy krzyżowej o niewielkim nasileniu, będące wynikiem procesu zapalnego, jak również krwawienia lub plamienia, które pojawiają się po badaniu ginekologicznym lub stosunku płciowym i współistnieją z rozległymi zmianami. Przyczyn powstawania nadżerki szyjki macicy istnieje bardzo wiele. Najczęściej wymienianymi są różnego rodzaju infekcje wirusowe, bakteryjne jak i grzybicze prowadzące do stanów zapalnych dróg rodnych. U kobiet dojrzałych płciowo nadżerki zdarzają się o wiele częściej. Powstawanie nadżerki wiąże się niewątpliwie z tym, iż u kobiet tych znacznie częściej dochodzi do różnego rodzaju zaburzeń hormonalnych, które również mogą stanowić przyczynę jej powstania. Duże znaczenie u tej grupy kobiet ma ich przeszłość położnicza. Liczne porody, poronienia i związane z tym uszkodzenia mechaniczne szyjki macicy również nie są obojętne dla tego delikatnego narządu i mogą stać się przyczyna powstania nadżerki. Nie bez znaczenia jest także liczba partnerów seksualnych kobiety. Częsta zmiana partnera wiąże się niewątpliwie z większym ryzykiem wystąpienia różnego rodzaju stanów zapalnych powstałych na skutek zakażenia np. rzęsistkiem czy też chlamydiami. Do długiej listy przyczyn powstawania nadżerki szyjki macicy można zaliczyć również złe warunki socjalno-ekonomiczne czy też rodzinne skłonności do tego schorzenia.

1) Nadżerka prawdziwa. W tym jednym przypadku nazwa schorzenia jest zgodna z obowiązującym nazewnictwem medycznym. Nadżerka tego rodzaju charakteryzuje się ubytkiem nabłonka. Występuje zaledwie w 2-10% stwierdzanych zmian na szyjce macicy i powstaje wskutek urazów mechanicznych, chemicznych lub stanów zapalnych. Przyczyny powstania tej zmiany mogą być różne, np. przez uraz mechaniczny, stan zapalny pochwy, czy odleżynę. Może być również objawem nowotworu szyjki macicy. Gojenie nadżerki prawdziwej polega na napełzaniu nabłonka płaskiego, pokrywającego szyjkę macicy, w miejsce ubytku. Jest to tzw. epitelizacja.
2) Nadżerka rzekoma (erytroplakia). Stanowi większość nadżerek, jest utworzona przez nabłonek kanału szyjki macicy. Polega na zastąpieniu jednego rodzaju nabłonka innym. U znacznej części dojrzałych płciowo kobiet niewielki fragment nabłonka kanału szyjki może pokrywać zewnętrzną powierzchnię części pochwowej szyjki macicy i jest widoczny w postaci otaczającego ujście zewnętrzne zaczerwienienia nazywanego nadżerką. Taka zmiana – niewielkich rozmiarów – stanowi stan fizjologiczny u tych kobiet (tzw. nadżerka wrodzona). „Przechodzeniu” nabłonka walcowatego na szyjkę macicy sprzyjają zaburzenia hormonalne, przeszłość położnicza (liczne porody, poronienia, pęknięcia szyjki macicy podczas porodów), zakażenia szyjki macicy i pochwy (grzybicze, bakteryjne, wirusowe), wczesne rozpoczęcie życia płciowego i częste zmiany partnerów seksualnych. Nie bez znaczenia są złe warunki socjalno-ekonomiczne, urazy i skłonności rodzinne.

3) Nadżerka w stanach przednowotworowych (rak szyjki macicy). Niektóre czynniki, np. współistniejące procesy zapalne-szczególnie długotrwałe i nie leczone – mogą zaburzyć proces gojenia się nadżerki i przyczynić do powstania zmian przednowotworowych.
Poglądy lekarzy dotyczące potrzeby leczenia erytroplakii są podzielone. Leczyć na pewno trzeba te zmiany, które osiągają znaczne rozmiary lub są przyczyną wydzielania dużej ilości zasadowego śluzu zmieniającego prawidłowe kwaśne pH pochwy na zasadowe sprzyjające zakażeniom, albo powodują inne dolegliwości. Część lekarzy uważa, że małe nadżerki wykrywane u młodych kobiet, które nie rodziły, nie wymagają leczenia, lecz tylko obserwacji. Bezwzględnym warunkiem postępowania zachowawczego jest prawidłowy wynik badania cytologicznego i kolposkopowego (oglądanie szyjki macicy pod powiększeniem, po zastosowaniu odpowiednich odczynników). Badanie to służy wykrywaniu zmian „podejrzanych”. Przed wdrożeniem leczenia zachowawczego należy wykluczyć istnienie nowotworu szyjki macicy lub stanów sprzyjających jego rozwojowi. Leczenie nadżerki rzekomej zaczyna się od wyleczenia ewentualnego stanu zapalnego. Następnie niszczy się ją za pomocą przyżegania chemicznego, elektrokoagulacji (prądem elektrycznym i ciepłem), krioterapii (leczenie zimnem jest szczególnie polecane kobietom planującym posiadanie dziecka jako leczenie oszczędzające) oraz laseroterapii. Nadżerki mają skłonność do samoistnego gojenia się. Polega ono na fizjologicznej skłonności nabłonka płaskiego do zastępowania nabłonka walcowatego, produkującego śluz, odpowiedzialnego za tworzenie się erytroplakii. Proces ten nazywa się metaplazją pośrednią. Powstały w trakcie gojenia nabłonek płaski zamyka gruczoły produkujące śluz, który, nie mogąc się wydostać na zewnątrz, rozdyma je. Tak powstają torbiele Nabotha.

1) Tabletki i globulki. Jeżeli nadżerka jest mała, nie powoduje dolegliwości, cytologia nie wykazała żadnych zmian, a kobieta nie rodziła dzieci – należy obserwować zmianę i odwiedzać ginekologa. Zwykle podejmuje on próbę leczenia farmakologicznego opartego na lekach przeciwzapalnych i stymulujących nadżerkę do wygojenia się. Gdyby pojawiły się upławy, lekarz może zalecić globulki dopochwowe lub zastosuje inną metodę.
2) Koagulacja chemiczna. Gdy zmiany są małe, do nadżerki przykłada się specjalne preparaty, które likwidują chory nabłonek. W tym miejscu powstaje zdrowy. Terapia jest bezbolesna i nie powoduje blizn. Niestety, bywa mało skuteczna i dlatego koagulację trzeba powtarzać w określonych odstępach czasu, co jest niewygodne dla pacjentki. Do wad tej metody zalicza się długi czas gojenia. Zabieg najlepiej zrobić w pierwszych dniach cyklu.
3) Elektrokoagulacja (tzw. wypalanka). Polega na spaleniu (ale nie zwęgleniu) chorych tkanek iskrą elektryczną. Łuk elektryczny tworzy się między końcówką roboczą aparatu (koagulatora) a elektrodą bierną, czyli metalową płytką umieszczoną tuż pod pośladkami. Metoda jest bardzo skuteczna, bo niewielką elektrodą lekarz może dotrzeć do każdego chorego miejsca. Zabieg nie jest bolesny, ale kobieta czuje nieprzyjemny zapach przypalonego mięsa oraz działanie prądu (niemiłe szczypanie). Zwykle nie stosuje się znieczulenia. Elektrokoagulacja może (gdy zostanie użyty prąd o zbyt wysokim natężeniu) spowodować trwałe blizny na powierzchni szyjki macicy lub zwężenie jej kanału. Konsekwencją tych powikłań bywają bolesne miesiączki oraz trudności z rozwieraniem się szyjki macicy podczas porodu.Po zabiegu nabłonek goi się nawet do 3-5 tygodni. W tym czasie mogą się pojawić upławy o nieprzyjemnym zapachu i plamienia. Wypalenie najlepiej zrobić zaraz po miesiączce.
4) Kriokoagulacja (zamrażanie). To nic innego jak wywołanie martwicy tkanek szyjki macicy specjalną elektrodą, z której wypływa sprężony azot. Zabieg trwa 4 do 6 minut. Leczenie jest bardzo skuteczne i bezbolesne. Niektórzy lekarze twierdzą, że to lepsza metoda niż elektrokoagulacja. Większe nadżerki trzeba zamrażać przy użyciu kilku końcówek, co wymaga od lekarza sporego doświadczenia, aby nie zamrozić ściany szyjki zbyt głęboko. Po zabiegu mogą wystąpić wodniste upławy. Gojenie przeciąga się nawet do 30-40 dni. Leczenie przeprowadza się po miesiączce.
5) Fotokoagulacja. Za pomocą końcówki emitującej fale świetlne doprowadza się do trwałych zmian w nabłonku i tak usuwa się nadżerkę (laseroterapia). To nie boli. Na nabłonku nie powstają blizny. Metodę wykorzystuje się do leczenia niewielkich i płytkich zmian. Gojenie trwa około dwóch tygodni. Zabieg robi się w pierwszej połowie cyklu.
Dość często rak szyjki macicy i stany go poprzedzające występują w postaci nadżerki. Z tego powodu każda pacjentka, u której stwierdzono takie nieprawidłowe zmiany, musi mieć wykonane badanie cytologiczne, tzw. cytologię. Badanie to polega na pobraniu komórek za pomocą specjalnego wacika i obejrzeniu ich pod mikroskopem. Jeśli zmiana na szyjce macicy wygląda podejrzanie lub w wyniku badania cytologicznego stwierdzono III lub IV grupę, należy rozszerzyć diagnostykę o badanie kolposkopowe połączone zazwyczaj z pobraniem wycinków z części pochwowej i wyłyżeczkowaniem kanału szyjki macicy. Dalszym etapem diagnostyki i jednocześnie leczeniem podejrzanych zmian (dysplazji średniego i dużego stopnia, raka in situ) jest chirurgiczne ich usunięcie za pomocą tzw. elektrokonizacji (tj. nożem elektrycznym), amputacji części pochwowej skalpelem lub laserem. Pobrane w trakcie zabiegu tkanki koniecznie powinny być zbadane pod mikroskopem.
Ze względu na zaawansowanie procesu gojenia się nadżerki, związany z tym różny wygląd i towarzyszące nieprawidłowe stany, wyróżnia się kilka jej rodzajów.

1) Nadżerka prosta – czerwony obszar wokół ujścia zewnętrznego, ostro odgraniczony, o gładkiej powierzchni; jest to zazwyczaj świeżo powstała zmiana.
2) Nadżerka brodawkowata – zmiana wyglądająca jak w nadżerce prostej, ale ma brodawkowatą powierzchnię; często towarzyszy jej stan zapalny.
3) Nadżerka krwawiąca – występują krwawienia z powierzchni zmiany przy dotyku (np. po stosunku).
4) Nadżerka gruczołowa – czerwony obszar, w którym gojenie się jest słabo zaznaczone; nabłonek walcowaty ektopowy (w nieprawidłowym miejscu) tworzy struktury gruczołowe wydzielające śluz.
5) Nadżerka w stanie gojenia – rozpoczęty proces wymiany nabłonków, czyli gojenia; zmiana jest bledsza.
6) Nadżerka częściowo wygojona – zaawansowany proces gojenia; widoczne są często torbiele Nabotha, wyraźna granica nadżerki jest niedostrzegalna.
7) Nadżerka wygojona – końcowy obraz gojenia się nadżerki: nabłonek płaski całkowicie przykrył obszar nadżerki, powodując zanik struktur produkujących śluz (rzadko) lub tworząc torbiele Nabotha. Jedynie ich obecność świadczy o przebytej nadżerce.

Cytologię najlepiej wykonać w połowie cyklu miesiączkowego. Na 3-4 dni przed zaplanowaną wizytą nie należy stosować żadnych leków dopochwowych, środków antykoncepcyjnych oraz irygacji. Należy również przez co najmniej dwa dni powstrzymać się od współżycia płciowego. W laboratoriach można otrzymać wynik badania cytologicznego wykonanego według starych zasad, czyli według Papanicolau (stosuje się też tzw. opis Bethesda).

1) I grupa – wszystko jest w porządku, szyjka macicy jest całkowicie zdrowa.
2) II grupa – świadczy o obecności nielicznych nieprawidłowych komórek w warstwach głębszych nabłonka lub zmianach zapalnych.
3) III grupa – oznacza, że wykryto tzw. komórki dysplastyczne, które mogą się przekształcić w nowotwór; wskazana jest dalsza diagnostyka.
4) IV grupa – podejrzenie obecności komórek nowotworowych; po takim rozpoznaniu zwykle wykonuje się biopsję, która określa, czy to nowotwór i jakiego rodzaju, może być konieczne częściowe usunięcie macicy.
5) V grupa – komórek nowotworowych jest bardzo dużo, a ich obecność potwierdziły specjalistyczne badania; dla ratowania życia trzeba usunąć w całości narząd rodny, a po operacji zastosować chemio- lub radioterapię.