Przemoc domowa – Zespół dziecka potrząsanego

Pojęcie przemocy domowej jest definiowane jako działania lub rażące zaniedbania jednego z członków rodziny w stosunku do pozostałych, wykorzystujące istniejącą lub stworzoną przez okoliczności przewagę sił lub władzy, powodujące u ich ofiar szkody lub cierpienie godzące w ich prawa lub dobra osobiste, życie czy zdrowie (fizyczne lub psychiczne). Szacuje się, że w rodzinach, w których występuje przemoc, w ponad połowie par ma ona charakter wzajemny, około 1/4 z nich to te, w których mężczyzna doświadcza agresji fizycznej ze strony kobiet, a w 1/4 przypadków to kobieta jest ofiarą. Przemoc wobec współmałżonka często współwystępuje z krzywdzeniem dzieci. Wiele jej form jest uznawanych za normalną metodę wychowawczą czy sposób porozumiewania się członków rodziny. Interwencje dotyczące przemocy w rodzinie stanowią jedynie niewielki procent wszystkich policyjnych interwencji (około 17%). Wynika to z faktu, że znęcanie się nad rodziną jest często traktowane jako wstydliwy i ukrywany problem. Ze statystyk policyjnych wynika, że największą grupę pokrzywdzonych przez sprawców przemocy stanowią kobiety – 58,3%, następnie dzieci do lat 13 – 23,6% i nieletni w wieku 13–18 lat – 12,5%. Wśród sprawców przemocy największą liczebnie grupę stanowią mężczyźni – 95,8%.
Zjawisko przemocy domowej obejmuje: przemoc rodziców wobec dziecka, przemoc wobec partnera w związku oraz przemoc wobec osób starszych. Wyróżnia się sprawców tzw. przemocy „gorącej” i „chłodnej”. U podłoża pierwszej z wymienionych leży frustracja istotnych dla sprawcy potrzeb, poczucie własnej bezkarności, przekonanie o niezdolności ofiary do obrony, poczucie bezsilności i małej własnej wartości, które stara się on zagłuszyć przez akt przemocy, oraz czynniki biologiczne (biologicznie uwarunkowana skłonność do gwałtowności, wybuchowości itd.). Sprawcy „chłodnej” przemocy zazwyczaj nie mają świadomości, że ich czyny można określić tym mianem. Starają się racjonalnie uzasadnić swoje postępowanie, motywując je dobrem ofiary. Może ona przybierać formę surowych metod wychowawczych – „sprawiedliwego karania”. Postępowanie sprawców „chłodnej” przemocy bywa często wspierane przez czynniki społeczno-kulturowe. Akty przemocy „gorącej” wyrażają się w zachowaniach dynamicznych, nacechowanych gniewem.
Biorąc pod uwagę przejawy przemocy, wyróżnia się przemoc fizyczną, psychiczną, seksualną oraz zaniedbywanie.

1. Przemoc fizyczna jest intencjonalnym zachowaniem niosącym ryzyko uszkodzenia ciała niezależnie od tego, czy do niego dochodzi. Przemocy fizycznej towarzyszy zazwyczaj przemoc psychiczna, ale nie zawsze jest odwrotnie.

2. Termin „przemoc psychiczna” oznacza sprawowanie psychologicznej kontroli nad ofiarą, wykorzystywanie oddziaływań psychologicznych w celu krzywdzenia oraz zmiany pojawiające się w psychice ofiary spowodowane przemocą. Sprawca przemocy psychologicznej stara się odizolować ofiarę od otoczenia, kontroluje jej kontakty, obraża znajomych, zakazuje opowiadać o tym, co dzieje się w domu i karze ją za złamanie zakazu, a także krytykuje i poniża ją, wyolbrzymia jej wady i błędy, domaga się posłuszeństwa w każdej dziedzinie.

3. Przemoc seksualna polega na zmuszaniu osoby do aktywności seksualnej wbrew jej woli, na kontynuowaniu aktywności seksualnej, gdy osoba nie jest w pełni świadoma, bez pytania o jej zgodę lub gdy obawia się ona odmówić.

4. Zaniedbywanie natomiast to pasywna forma przemocy, przejawiająca się w braku zaspokajania lub uniemożliwieniu zaspokajania podstawowych potrzeb biologicznych i emocjonalnych ofiary.
Ofiary przemocy doświadczają uczucia lęku, cierpienia, bezsilności, przygnębienia i rozpaczy. Dzieci stają się ofiarami przemocy domowej nie tylko w przypadku bezpośredniego maltretowania i zaniedbywania, ale również wtedy, gdy są świadkami przemocy dorosłych. Skutki tych działań mogą być krótko- lub długoterminowe i dotyczą sfery fizycznej, poznawczej i emocjonalnej (mówimy wówczas o tzw. syndromie dziecka maltretowanego). Obejmują one: zaburzenia zachowania, zaburzenia emocjonalne, problemy w społecznym funkcjonowaniu (trudności w nawiązywaniu bliskich związków emocjonalnych w dorosłym życiu), opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz skutki fizyczne: bezsenność, zaburzenia łaknienia, choroby psychosomatyczne, moczenie nocne, a ponadto przyswojenie nieprawidłowych wzorców ról męskich i kobiecych.

W 1972 roku radiolog dziecięcy John Caffey opublikował pracę dotyczącą teorii i praktyki potrząsania ciałem niemowląt jako formy przemocy. Dwa lata później po raz pierwszy użył terminu „zespół dziecka potrząsanego” (shaken baby syndrome – SBS). Zespół ten odnosi się do zmian zachodzących w obrębie mózgowia i gałki ocznej w następstwie potrząsania dzieckiem trzymanym oburącz za klatkę piersiową lub za kończyny. Rozpoznawany jest w przypadku stwierdzenia krwiaków podtwardówkowych i podpajęczynówkowych, rozlanych uszkodzeń aksonalnych oraz krwawienia do siatkówki oka przy braku dowodów na istnienie zewnętrznych urazów. Zjawisko to dotyczy niemowląt i dzieci do 3-ego roku życia (najwięcej przypadków SBS notuje się w pierwszym roku życia dziecka). Zachowania związane z przemocą, prowadzące do wystąpienia opisywanego zespołu, mogą pojawiać się już w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia dziecka. Zdaniem badaczy SBS nie można traktować jako odrębnej jednostki klinicznej, ponieważ urazy mózgu uznawane za następstwo SBS mogą pojawić się również w wyniku uderzenia głowy dziecka twardym przedmiotem lub mogą być następstwem jej kontaktu z twardym podłożem. Niektórzy autorzy proponują w omawianych przypadkach wprowadzenie terminu: zespół dziecka potrząsanego/uderzanego (shaken baby/impact syndrome). Potrząsanie ciałem dziecka (niezależnie od użytej siły) powoduje uderzanie masy mózgu o kości czaszki. Konsekwencje opisywanego zachowania mogą być różnorodne: od całkowitego wyleczenia (około 1/3 przypadków), przez trwałe uszkodzenia, po śmierć dziecka. Russell i wsp. podają, że od 15 do 40% przypadków SBS kończy się śmiercią. Prawie w 40% przypadków zdiagnozowanego zespołu dziecka potrząsanego stwierdza się obecność zmian mózgowia będących następstwem wcześniej przebytych urazów o podobnym charakterze.

Częstość występowania urazów głowy będących wynikiem przemocy szacuje się na 30 przypadków rocznie na 100 tys. dzieci do 1-ego roku życia. Przyczyną SBS są często próby podejmowane w celu uciszenia płaczu dziecka. Brak jednoznacznych symptomów rozpoznawania SBS utrudnia jego diagnozę. 95% wszystkich urazów głowy wśród niemowląt jest następstwem aktów przemocy, a 10% wszystkich zdarzeń, w których dochodzi do stosowania siły fizycznej wobec dziecka, jest powiązanych z wystąpieniem SBS. Najczęściej SBS dotyczy dziecka urodzonego jako pierwsze w danej rodzinie oraz dzieci z ciąży mnogiej.

Jako przyczynę SBS najczęściej wymienia się chęć uciszenia płaczu dziecka. Zdrowy noworodek płacze od 2 do 3 godzin dziennie, ale 20% do 30% noworodków znacznie przekracza tę dzienną normę. Źródłem największej frustracji i agresji rodziców są epizody płaczu dziecka występujące wieczorami, przedłużające się oraz niespodziewane. Zdaniem Luntz, do powstania urazu wystarczy już pięciosekundowe potrząsanie ciałem dziecka. Inni badacze stwierdzili, że częstość przypadków potrząsania ciałem dziecka zwiększa się proporcjonalnie do poziomu frustracji opiekuna. Sprawcami SBS są dwukrotnie częściej mężczyźni niż kobiety (gdy dotyczy to kobiet, mamy zazwyczaj do czynienia z wynajętymi opiekunkami, a nie biologicznymi matkami).
Do zmiennych sprzyjających SBS zalicza się również:
– niski poziom umiejętności rodzicielskich (nieświadomość potrzeb dziecka, brak wiedzy na temat prawidłowości rozwojowych dziecka),

– młody wiek rodziców,

– stresujące okoliczności (brak możliwości odpoczynku od dziecka oraz wsparcia ze strony partnera, złe warunki mieszkaniowe, bezrobocie, niski status społeczno-ekonomiczny, prezentowany system wartości, zmęczenie), przemoc w rodzinie,

– pochodzenia sprawcy i niski poziom intelektualny sprawcy,
– zaburzenia psychiczne sprawcy (depresja),

– nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych,

– słabość więzi z dzieckiem (nieplanowana/niechciana ciąża), choroba dziecka (dzieci urodzone przedwcześnie, zagrożona ciąża, komplikacje okołoporodowe).

Duża podatność mózgu noworodka na urazy wynika z kilku czynników, m.in. z nieproporcjonalnie dużej głowy noworodka, stosunkowo słabych mięśni szyjnych, nie zarośniętego ciemiączka, rozległej przestrzeni podpajęczynówkowej oraz dużej zawartości wody w strukturach mózgu. Powyższe czynniki w sposób szczególny predysponują niemowlęta do poważnych urazów, gdy są chwytane za tułów lub ramiona i potrząsane.

Istotnym warunkiem postawienia diagnozy SBS jest brak dowodów na istnienie zewnętrznych urazów. Wielkość szkód w mózgu wywoływanych przez takie zachowanie zależy od intensywności i czasu trwania potrząsania, a także od siły uderzeń. Krwawienia do siatkówki oka obserwuje się w około 75–90% przypadków SBS. Częstymi następstwami są również krwiaki podtwardówkowe (najczęściej z naczyń żylnych, co wpływa na opóźnienie wystąpienia objawów neurologicznych) i podpajęczynówkowe, wodogłowie, rozlane uszkodzenie aksonalne, obrzęk mózgu czy opuchnięcie tarczy nerwu wzrokowego. Krwiaki podtwardówkowe i podpajęczynówkowe mogą prowadzić do niedotlenienia poszczególnych części mózgu, do obrzęku mózgu, atrofii tkanki nerwowej oraz niedrożności naczyń krwionośnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Urazy kości będące następstwem samouszkodzeń lub niezamierzonych wypadków różnią się od urazów będących konsekwencją SBS. Wśród dzieci należących do pierwszej z wymienionych grup rzadziej obserwuje się uszkodzenia żeber, kości długich oraz części przynasadowych kości (obecne są u 17,5–27,5% tych dzieci w porównaniu z 2,8–6,9% przypadków w grupie dzieci leczonych z powodu samouszkodzeń).

Dla SBS typowe są urazy typu whiplash (tzw. uraz typu „smagnięcie batem”). Jest to uraz odcinka szyjnego kręgosłupa spowodowany nagłym odgięciem głowy ku tyłowi, a następnie jej gwałtownym zgięciem do przodu, do którego dochodzi zazwyczaj podczas wypadku samochodowego (np. uderzenie w tył pojazdu). Uszkodzenie może dotyczyć mięśni, ścięgien, krążków międzykręgowych oraz nerwów okolicy szyjnej. Wśród dzieci z SBS obserwuje się również zaburzenia ze strony układu sercowo-oddechowego (bezdech, bradykardia, spadek ciśnienia krwi, obrzęk płuc, zapaść sercowo-naczyniowa), uszkodzenia rdzenia kręgowego, utratę łaknienia i nadmierną senność.

Do opóźnionych w czasie skutków SBS zalicza się: małogłowie, niedowłady połowicze, ataksję, ślepotę korową, wady słuchu, padaczkę, opóźnienie rozwoju mowy oraz rozwoju psychoruchowego, niepełnosprawność intelektualną, a także zaburzenia zachowania. Naukowcy podkreślają zwiększone ryzyko wystąpienia w wieku dorosłym choroby Alzheimera i choroby Parkinsona w następstwie wczesnodziecięcych urazów mózgu.

Pierwszymi oznakami syndromu dziecka potrząsanego mogą być:
– ospałość lub drażliwość,
– wymioty,
– słaby odruch ssania i połykania oraz zmniejszony apetyt,
– bark uśmiechu i gaworzenia,
– sztywność,
– problemy z oddychaniem,
– niedobór wzrostu,
– niezdolność podnoszenia głowy,
– niezdolność do skupiania wzroku na poruszającym się punkcie.
Dokładne zdiagnozowanie urazów wynikłych z potrząsania można uzyskać jedynie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, tj. tomografu komputerowego i rezonansu magnetycznego.

Badania wskazują, że edukacja rodziców dotycząca charakteru SBS, jego przyczyn oraz możliwych konsekwencji znacząco zmniejsza częstość jego występowania. Wiedza dorosłych na temat skutków potrząsania ciałem dziecka jest znikoma. Zasadne wydaje się zatem podjęcie psychoedukacji już w grupie osób oczekujących na poród. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni zbierać wywiad w kierunku ryzyka występowania przemocy w rodzinie w każdym przypadku, gdy istnieje przynajmniej podejrzenie o czyny agresywne. Jeżeli personel nie jest w stanie pomóc członkom rodziny, powinien skierować ich do odpowiedniej placówki, gdzie uzyskają taką pomoc.
Lekarze mają obowiązek znać przepisy prawa dotyczące obowiązku zgłaszania przypadków przemocy domowej. Niezbędne jest również dokonywanie opisu stwierdzonych obrażeń w dokumentacji medycznej.